程志華 羅 聰 郭 煜 郭智霖

經(jīng)顱入路早期手術治療顱眶顴復合骨折合并視神經(jīng)損傷

程志華 羅 聰 郭 煜 郭智霖

目的探討經(jīng)顱入路一期手術，固定顱眶顴復合骨折，并減壓視神經(jīng)管，治療顱眶顴復合骨折合并視神經(jīng)損傷的效果。方法回顧性分析2011年l月至2013年l月間收治的l5例顱眶顴復合骨折合并視神經(jīng)損傷患者的臨床資料，比較視神經(jīng)管減壓手術前后的視力變化。結果患者受傷至手術時間為8～45 h，均有視神經(jīng)管骨折，術前視力均為黑朦，術后隨訪6個月，l0例術后視力有效提高。結論一期手術固定顱眶顴復合骨折，并減壓視神經(jīng)管，治療顱眶顴復合骨折合并視神經(jīng)損傷安全有效。

視神經(jīng)損傷減壓術經(jīng)顱入路眶顴骨折

外傷性視神經(jīng)損傷是顱眶顴復合骨折的常見合并癥，可使視力下降甚至致盲，需手術治療，但是手術時機和手術方式選擇仍有爭議[1]。早期經(jīng)顱手術入路能對視神經(jīng)充分減壓，并可一期復位眶顴復合骨折，修補顱底缺損，清除眶內和顱內血腫，不僅能避免再次手術，減少二次視神經(jīng)損傷、腦脊液漏和傷后感染等并發(fā)癥的發(fā)生，且有利于顱神經(jīng)功能恢復和面容的整復[2]。我科從2011年1月至2013年1月急診手術，修復顱眶顴多發(fā)骨折，并同時經(jīng)顱行視神經(jīng)減壓，治療視神經(jīng)損傷15例，現(xiàn)總結如下。

1 病例資料與方法

1.1 一般資料

本組共15例，男13例，女2例，年齡12～42歲，平均28.87±8.85歲。致傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物擊傷2例。均為單側損傷，左眼9例，右眼6例。12例傷后意識恢復即發(fā)現(xiàn)單側黑朦，3例傷后出現(xiàn)視力進行性下降，直至最后單側黑朦。

1.2 電生理和影像學資料

全部患者視覺誘發(fā)電位（VEP）出現(xiàn)患側P100波幅較健側明顯降低、潛伏期延長等改變；頭顱和眼眶薄層（1 mm）CT檢查，12例證實有視神經(jīng)管骨折，余為額眶顴多發(fā)骨折合并前顱底骨折，15例患者均有骨折處顱內血腫，但無腦疝表現(xiàn)。

1.3 手術時間和方法

受傷至手術時間為8～45 h，平均26.67±10.81 h。手術方法：冠狀切口，帽狀腱膜下分離皮瓣，形成以眉心為基部、約8 cm×12 cm帶蒂骨膜瓣或者帶蒂顳肌筋膜骨膜瓣，以備顱底缺損重建之用。顯露并復位眶顴骨折，鈦板固定，6例患者清除眶內血腫。進一步行視神經(jīng)減壓手術，結合患者顱骨骨折情況，13例額眶骨折的患者采用額下入路開顱，另2例因額顳骨粉碎性骨折，故選用翼點入路開顱。顯微鏡直視下，分離硬膜與前顱底的黏連，同時清除碎骨片和顱內血腫，止血、修補硬膜破口。探查至視神經(jīng)管顱口，用高速磨鉆自顱口處磨除視神經(jīng)管上壁和外側壁，達其全長，開窗橫徑4.0～6.0 mm，如在視神經(jīng)內側蝶篩區(qū)域有碎骨片也一并磨除，然后小心剪開鐮狀韌帶、視神經(jīng)鞘外上壁和總腱環(huán)，以充分減壓。取備用的帶蒂骨膜瓣或顳肌筋膜骨膜瓣封閉前顱底后，復位固定顱骨骨瓣和粉碎性骨折塊。術后均給予抗生素、甲基強的松龍沖擊及擴血管等治療。

2 結果

本組15例均有不同程度的視神經(jīng)管骨折，3例視神經(jīng)鞘內有血腫形成。視力評分為黑朦、光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標準視力符號5級。本組患者術后視力經(jīng)1個月和6個月隨訪，提高2個級別以上為有效，否則為無效。本組術后1個月，8例有效，7例無效（2例黑矇，3例光感、2例眼前手動）；6個月后，10例有效，其中3例視力恢復至0.5、0.4和0.01，無效5例（2例黑矇，2例光感、1例眼前手動）。術后2例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經(jīng)腰池引流1周后痊愈；4例有眼運動障礙致復視，1年后眼科矯正（圖1）。

圖1 典型病例，左側顱眶顴部多發(fā)骨折Fig.1 Typical case.Cranial-orbito-zygomatic com plex fractures on the left side

3 討論

顱面多發(fā)骨折近年來有增加的趨勢，這類損傷中，額眶顴部著力后骨折常會累及同側視神經(jīng)，造成視力下降，甚至失明，目前認為是由外傷引起的血管痙攣或栓塞導致的視神經(jīng)缺血性壞死，或是骨折使得視神經(jīng)管變形壓迫或切斷視神經(jīng)、視神經(jīng)鞘內血腫、視神經(jīng)水腫引起的炎性反應、變性及壞死等造成，從損傷機制來講主要是視神經(jīng)細胞的凋亡過程，此損傷是可逆的，具有治療價值和意義[3-4]。研究表明，單純保守激素沖擊治療只是通過減輕視神經(jīng)水腫，從而延緩或阻止繼發(fā)缺血損傷的發(fā)生[5]，但其減壓的程度有限；而手術可提供足夠的減壓，并去除壓迫神經(jīng)的碎骨片和血腫，更為有效。本組患者術中打開視神經(jīng)鞘后均可見視神經(jīng)腫脹，其中11例可見骨折片壓迫形成壓痕，3例有視神經(jīng)鞘內血腫，未見神經(jīng)斷裂。如患者已出現(xiàn)黑朦，應首先考慮手術治療；若僅是視力下降，也應盡早手術治療為宜。

視神經(jīng)管減壓術治療外傷性視神經(jīng)損傷主要適用于視神經(jīng)管有骨折者，本組術前發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)管骨折12例，而術中證實15例均有不同程度的視神經(jīng)管骨折，說明外傷性視神經(jīng)損傷手術指征的掌握不應局限于術前影像學上骨折的發(fā)現(xiàn)。視神經(jīng)管減壓術最好在48 h內進行。Wohlrab等[6]對19例患者20只眼視神經(jīng)損傷后48h內進行手術，均獲得良好效果。這同視神經(jīng)撞擊和擠壓損傷后，48 h內減壓能有效保存視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞和視網(wǎng)膜的形態(tài)相關[7]。本組結果顯示，手術愈早療效愈好，同時術前l(fā)5例患者均為黑朦，術后13例視力得到改善，說明對完全失明患者不應該放棄手術治療機會，應盡可能爭取在48 h內手術，以挽救其視力。

額眶及前顱底篩板區(qū)由多塊薄而脆的骨板構成，有視神經(jīng)管、眶上裂使顱眶互為交通，暴力作用于額眶顴部位時，除可導致局部骨折合并腦挫裂傷、腦脊液漏外，還會累及同側視神經(jīng)。早期經(jīng)顱手術清除血腫和游離碎骨片、復位固定骨折、修復硬膜和骨缺損，有利于顱神經(jīng)功能恢復、減少腦脊液漏和術后感染等并發(fā)癥[3，8]；Lee等[9]指出，顱面創(chuàng)傷患者二期行頜面骨固定時，術中牽拉會引起視神經(jīng)管移位，造成視神經(jīng)損傷。本組15例顱眶顴多發(fā)骨折合并視神經(jīng)損傷患者的頜面部骨折，都進行一期手術復位固定，并在原有顱骨骨折處開窗，術中顯微鏡下視神經(jīng)管得到良好的顯露并充分減壓。經(jīng)顱入路能對視神經(jīng)管手術減壓，并可同時復位固定眶顴壁骨折，及同時清除眶內及顱內血腫，同顱外入路比較優(yōu)勢明顯。

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Early Surgical Treatment by Intracranial Approach in Treating Traumatic Optic Neuropathy Caused by Cranial-orbito-zygomatic Complex Fractures

CHENG Zhihua,LUO Cong,GUO Yu,GUO Zhilin.
Department of Neurosurgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:GUO Zhilin(E-mail:gzlysr@126.com).

Objective To explore the effect of early intracranial optic nerve decompression and internal fixation in treating cranial-orbito-zygomatic comp lex fractures with traumatic optic neuropathy(TON).M ethods From January 2011 to January 2013,15 patients with TON caused by cranial-orbito-zygomatic complex fractures were retrospectively analyzed. Visual recovery were observed and recorded before and after optic nerve decompression.Results The periods between the injury and operation were ranged from 8 to 45 hours.All patients had optic canal fractures and visual loss before surgery.All the patients were followed up for 6 months.The visual acuity improvement was achieved in 10 patients after optic nerve decompression.Conclusion Early single-stage repair of orbitozygomatic complex fractures and intracranial optic nerve decompression are effective and safe for patients with traumatic optic neuropathy.

Traumatic optic neuropathy;Decompression;Intracranial approach;Orbitozygomatic fracture

R682.1+1

A

1673－0364（2015）03－0156－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.03.010

2015年3月19日；

2015年5月6日）

200011上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科。

郭智霖（E-mail：gzlysr@126.com）。