葛云霞 成晶晶 高偉

（江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 南京210028）

腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是各種原因造成的腹腔內(nèi)壓力急劇升高，影響腹腔內(nèi)、外組織器官的血液循環(huán)，進(jìn)而引起一系列病理生理改變的綜合征[1]。在ICU住院的危急重癥患者，由于手術(shù)、感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克等多種應(yīng)激狀態(tài)或疾病均可致使胃腸道黏膜受損，造成腸麻痹、胃腸積氣，因而發(fā)生腹脹、嚴(yán)重的腹內(nèi)高壓，嚴(yán)重威脅到危重病人的生命安全，病死率高達(dá)63%～75%[2]。近年來，國內(nèi)外已經(jīng)認(rèn)識到ACS的危險(xiǎn)性，如何預(yù)防和治療ACS，一直是重癥醫(yī)學(xué)研究的課題。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月～2012年11月ICU危急重癥患者63例，年齡17～94歲，平均年齡（61.9±1.3）歲；男性45例，女性18例；肺部感染24例，腦出血23例，多發(fā)傷13例，腦梗死3例。隨機(jī)分成對照組30例、實(shí)驗(yàn)組33例，兩組疾病類型、年齡無明顯統(tǒng)計(jì)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 63例患者常規(guī)留置鼻胃管，長度50～65 cm，每日鼻飼前回抽胃管，觀察胃內(nèi)潴留情況，檢查胃管位置是否在胃內(nèi)，并聽診腸鳴音。對照組：予胃腸減壓、抗感染、抑酸、促進(jìn)胃腸功能等常規(guī)治療。實(shí)驗(yàn)組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，予“超細(xì)運(yùn)腑粉”均勻灌胃。將陳皮、萊菔子等可食用中藥采用超細(xì)工藝加工成“超細(xì)運(yùn)腑粉”備用，取“超細(xì)運(yùn)腑粉”5 g+溫開水30 ml充分溶解均勻，溫度28～32℃灌胃，再用溫開水30 ml沖洗胃管，3次/d。治療后觀察腹脹情況，治療期間每日測量腹圍、聽診腸鳴音及觀察膀胱內(nèi)壓力、胃潴留、尿量、大便情況等以觀察療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組灌胃后臨床指標(biāo)比較 見表1。實(shí)驗(yàn)組患者腹圍、膀胱內(nèi)壓力增加病例數(shù)低于對照組；胃潴留、生命體征不平穩(wěn)發(fā)生率低于對照組；患者腸鳴音、大便次數(shù)增加病例數(shù)明顯高于對照組。

表1 兩組灌胃后臨床指標(biāo)比較（例）

2.2 臨床療效 11例患者（對照組6例、實(shí)驗(yàn)組5例）因病情惡化死亡，其余患者生命體征平穩(wěn)。實(shí)驗(yàn)組予“超細(xì)運(yùn)腑粉”灌胃后，總有效率為75.0%。具體見表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組各疾病臨床療效比較

3 討論

ICU入住的患者，由于嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、心肺復(fù)蘇后，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率較高[3]，MODS時(shí)，胃腸功能障礙發(fā)生率高達(dá)50%左右，腸道在MODS中不僅是靶器官，更是應(yīng)激狀態(tài)下全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的調(diào)節(jié)者，表現(xiàn)為胃腸運(yùn)動功能受限、黏膜屏障損傷和腸道菌群紊亂及易位[4]，容易使腹腔壓力增高導(dǎo)致腹脹。腹腔間隙綜合征在ICU是多發(fā)和常見病，大量研究證實(shí)，ACS在SIRS的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。傳統(tǒng)治療手段是腹壓減張，但可能導(dǎo)致機(jī)體機(jī)能的損失。依據(jù)中醫(yī)藥傳統(tǒng)“通因通用”理論，“腑氣不通”可以導(dǎo)致病人腹脹，嚴(yán)重者發(fā)生腹膜間隙綜合征等一系列臨床表現(xiàn)。針對危重癥腹脹患者運(yùn)用“理氣通腑”的治療原則，即給予“超細(xì)運(yùn)腑粉”鼻飼管灌胃的方法，可起到“減壓”的作用，避免腹腔壓力增加的發(fā)生?！俺?xì)運(yùn)腑粉”主要成分為陳皮和萊菔子，陳皮屬理氣藥，具有理氣健脾、燥濕化痰功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，陳皮能抑制腸道平滑肌痙攣，對小腸胃排空及腸推進(jìn)均有促進(jìn)作用[5]。萊菔子具有消食除脹、祛痰降氣的功效。

運(yùn)用“超細(xì)運(yùn)腑粉”治療肺部感染病人并發(fā)的腹脹，效果最理想。肺部感染后全身氣機(jī)逆亂，腑氣不通，中醫(yī)說“肺以大腸相表里”[6]，對這些患者實(shí)施“超細(xì)運(yùn)腑粉”理氣通腑治療護(hù)理后，可促進(jìn)腸道的正常蠕動，以達(dá)到通導(dǎo)大便、蕩滌胃腸積滯排除病邪的目的，使病人腹脹癥狀好轉(zhuǎn)，減少并發(fā)癥，降低病死率。對懷疑可能發(fā)生創(chuàng)傷后ACS的患者，要嚴(yán)密監(jiān)測腹內(nèi)壓、呼吸功能、血流動力學(xué)變化及肝腎功能等，盡可能早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，以免發(fā)展成ACS，或者造成長時(shí)間缺血后減壓出現(xiàn)嚴(yán)重的再灌注損傷。依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)“治未病”的理論，“防”字當(dāng)先的原則，運(yùn)用理氣通腑的治療方法，在患者進(jìn)入ICU后即給予“超細(xì)運(yùn)腑粉”鼻飼管灌胃的方法，以其量少、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢，可起到預(yù)防腹腔間隙綜合征發(fā)生的作用。

腹腔壓力（intra-abdominal pressure，IAP）是臨床診斷和治療疾病重要的生理學(xué)參數(shù)之一[7]。所以，測定腹內(nèi)壓對創(chuàng)傷后ACS的診斷和治療具有重要意義。較小體積改變就會引起較大壓力變化，當(dāng)IAP增高到一定程度時(shí)，損害多個(gè)系統(tǒng)和器官，通過直接或間接方式影響機(jī)體，產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)：腹內(nèi)壓升高、出現(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥、吸氣壓峰值升高、心搏加快、呼吸加快、心輸出量減少、少尿甚至無尿、水鈉潴留、腹脹明顯、腹壁張力增高、腸鳴音減弱或消失、代謝性酸中毒及顱內(nèi)壓升高等。膀胱內(nèi)壓的測定被認(rèn)為是間接測定腹內(nèi)壓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，測量IAP一定要保持患者的體位的一致性，每次注入同量的生理鹽水，溫度為37～40℃為宜，使用呼吸機(jī)的病人呼吸參數(shù)PEEP下調(diào)至“0”或條件允許下脫離呼吸機(jī)片刻，以保證所測IAP的準(zhǔn)確性。

中藥是在幾千年的實(shí)踐中逐漸積累下來的寶貴財(cái)富，普通劑型存在起效慢、個(gè)體差異大的缺點(diǎn)，“超細(xì)運(yùn)腑粉”中陳皮、萊菔子等中藥材進(jìn)行超細(xì)粉碎后，得到更加適合于機(jī)體吸收的超細(xì)粉，提高中藥的溶解性、吸附性和生物利用度。ICU危重病人發(fā)生腹脹時(shí)，使用“超細(xì)運(yùn)腑粉”加溫水溶解后鼻管灌胃，更加適合機(jī)體吸收利用，大大縮短中藥的起效時(shí)間，提高原生藥材的治療效果。運(yùn)用“超細(xì)運(yùn)腑粉”治療時(shí)，要做到辨證施護(hù)，若里實(shí)熱證，中藥宜涼服或溫服，溫度在28～32℃，但不宜太冷，以免傷胃氣。由于個(gè)體差異，運(yùn)用“超細(xì)運(yùn)腑粉”灌胃后，需要觀察藥物的療效及用藥后反應(yīng)，根據(jù)患者情況及時(shí)改變給藥劑量和時(shí)間，給藥后患者腸鳴音增多，大便排出應(yīng)該停止用藥。治療期間應(yīng)密切觀察腹脹、胃潴留、大便、腹圍、腸鳴音、心率、呼吸、尿量等變化，從而保證治療效果。

早期關(guān)注危重患者胃腸功能，預(yù)防ACS發(fā)生是ICU治療和護(hù)理中的關(guān)鍵問題，運(yùn)用“超細(xì)運(yùn)腑粉”灌胃治療危重患者ACS已經(jīng)取得初步成效，但在使用節(jié)點(diǎn)、劑量把握和持續(xù)時(shí)間上還有待進(jìn)一步觀察和研究，特別對急診胰腺炎患者是否能使用還存在爭議，將在今后的臨床實(shí)踐中進(jìn)一步研究。

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