牟奇蓉

（四川省涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院 涼山615000）

環(huán)狀嵌頓痔屬痔急癥之一，治療棘手，目前仍以手術(shù)治療為主，而外剝內(nèi)扎術(shù)是目前治療痔的常用手術(shù)。我院于2010年1月～2014年1月采用外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)外括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔80例，并與單純的外剝內(nèi)扎術(shù)80例進行比較，通過切口愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥如術(shù)后疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等觀察，療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年1月～2014年1月我院共收治環(huán)狀嵌頓痔患者160例，均符合美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會2010年修訂的《痔診斷和治療指南》標準[1]，采用隨機設計方法分為治療組80例（采用外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)外括約肌側(cè)切術(shù)）和對照組80例（采用單純的外剝內(nèi)扎術(shù)），其中男98例，女 62例；年齡 24～40歲，平均（30±5）歲；嵌頓時間0.5～5 d。兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學χ2檢驗，在性別、年齡、嵌頓時間上均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 治療前患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備 術(shù)前查血常規(guī)、凝血分析、免疫檢查、心電圖、B超、胸片等。排除手術(shù)禁忌證。術(shù)前備皮、溫生理鹽水灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 治療組：腰俞穴麻醉后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，碘伏消毒肛緣，0.1%新潔爾滅消毒肛管及直腸下段，以痔核腫脹最明顯處在外痔部分作一V形切口，剝離皮膚、皮下組織及靜脈血栓至齒線處，中彎鉗鉗夾外痔及相應內(nèi)痔基底部，圓針、10號線于鉗頂端作“8”縫扎，剪除殘端多余組織。同法處理其他較大痔核。若仍有較多小突起，可視情況行小外剝內(nèi)扎切口，或線形切口剝離血栓，但需注意切口間或結(jié)扎痔核間要保留皮橋和黏膜橋0.5 cm以上。以小彎止血鉗在左后或右后側(cè)切口處挑出部分內(nèi)括約肌下緣及外括約肌皮下部并切斷，適當手指擴肛，以麻醉狀態(tài)下能輕松容納兩指為度，如切口有活動性出血可予縫合止血，修剪切口創(chuàng)緣，保持各切口平整和引流通暢。視無活動性出血，凡士林油紗填塞，塔紗加壓包扎，寬膠布固定。對照組：麻醉、體位同治療組，僅采用單純的外剝內(nèi)扎術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組術(shù)后控制大便1 d，流質(zhì)飲食1 d，第2天正常飲食，可囑其多食粗纖維，保持術(shù)后大便軟條成形。若排便困難者，加用麻仁丸潤腸通便，必要時予開塞露灌腸。靜滴抗生素3 d，以預防感染。每日便后坐浴，并用5%聚維酮碘消毒創(chuàng)面，換藥。馬應龍麝香痔瘡膏外涂，太寧栓1粒/次，1次/d，塞肛。

1.3 療效評定標準 參照《外科疾病診斷與療效標準》。治愈：經(jīng)治療后癥狀、體征消失，無并發(fā)癥；好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀、體征改善；未愈：經(jīng)治療后癥狀、體征無變化[2]。

1.4 觀察指標 疼痛分為輕度：可以忍受，不服用止痛藥；中度：不能忍受，需服止痛藥；重度：不能忍受，需肌注止痛藥。肛門狹窄診斷標準參照參考文獻[3]。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件，組間療效比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±S）表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效及創(chuàng)口愈合時間比較 見表2。兩組比較，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表2 兩組患者療效及創(chuàng)口愈合時間比較（±S）

表2 兩組患者療效及創(chuàng)口愈合時間比較（±S）

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2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表3。治療組患者術(shù)后肛緣水腫、肛門狹窄、術(shù)后切口疼痛、排便困難等并發(fā)癥均少于對照組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較（例）

2.3 術(shù)后半個月及6個月控便能力的對比 見表4。治療組和對照組在術(shù)后半個月和6個月時控便控氣能力減退發(fā)生率比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

表4 術(shù)后半個月及6個月控便能力的對比（例）

3 討論

嵌頓痔又名絞窄性內(nèi)痔，是指Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔脫出于肛門外由于括約肌的痙攣收縮，使痔不能回納于肛內(nèi)引起，特別是環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓，有廣泛血栓形成及水腫[4]。臨床表現(xiàn)為肛門部位的腫脹和劇烈性疼痛。因其病情較急較重，過去主張待其病癥消退后擇期手術(shù)，但近年來主張行急性痔切除，手術(shù)方式仍采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)。括約肌的緊張收縮和痙攣是患者疼痛的主要原因之一，因此在外剝內(nèi)扎術(shù)中加用部分內(nèi)外括約肌側(cè)切術(shù)，不僅切除痔組織，而且還解除患者疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我科在單純外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎上加以改進，輔助以部分內(nèi)外括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔，具有縮短切口愈合時間、減輕肛緣水腫、減少肛門狹窄的發(fā)生、排便疼痛輕、利于術(shù)后排便及無控便、控氣力降低等優(yōu)點。本術(shù)式具有以下優(yōu)點：（1）切斷部分內(nèi)括約肌的下緣，解除內(nèi)括約肌的持續(xù)性痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，緩解肛管的高肛壓狀態(tài)。（2）切斷部分外括約肌皮下部擴大肛管直徑，避免肛門狹窄的發(fā)生，利于患者術(shù)后排便，減輕術(shù)后因排便導致的肛門疼痛感，提高患者的生活質(zhì)量，治療組患者無肛門狹窄，大便困難2例。（3）環(huán)狀嵌頓痔在臨床上屬重度痔疾之一，常伴有廣泛的水腫、血栓形成及炎性壞死，手術(shù)切口較多，肛管損傷較嚴重，因此在手術(shù)過程中切除部分內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部，利于肛門局部血液和淋巴循環(huán)的建立，利于肛管多切口的愈合，因此治療組切口愈合時間大多在半個月左右。（4）解除術(shù)后內(nèi)外括約肌的持續(xù)痙攣收縮，改善微循環(huán)，減少術(shù)后肛緣水腫的發(fā)生。（5）嵌頓痔在手術(shù)前肛管靜息壓和直腸靜息壓均高于正常人，說明嵌頓痔患者內(nèi)括約肌處于痙攣狀態(tài)，手術(shù)切除部分內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部，切除程度以麻醉狀態(tài)下能輕松容納兩指為度，不僅不會導致術(shù)后控便能力的下降，還降低肛管和直腸的靜息壓，使患者術(shù)后能恢復到正常的靜息壓狀態(tài)。綜上所述，外剝內(nèi)扎加部分內(nèi)外括約肌側(cè)切術(shù)治療環(huán)狀嵌頓痔不僅解除痙攣的括約肌，而且療效確切、疼痛輕、切口愈合快，大大減少痔術(shù)后常見并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

[1]美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會標準化工作委員會.痔診斷和治療指南(2010修訂版)[J].中華消化外科雜志,2012,11(3):243-247

[2]李榮,王子明.外科疾病診斷與療效標準[M].上海:上海中醫(yī)藥大學出版社,2006.80

[3]王偉建,馬天星,于秀芝.醫(yī)源性肛門直腸狹窄治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(13):78-79

[4]張東銘.盆底與肛門病學[M].貴陽:貴州科技出版社,2000.405