李俊毅 楊 威 劉麗麗

（齊齊哈爾市中醫(yī)院南院·161000）

慢性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）是各種病因引起的心肌損傷，造成心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最終導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下，通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)，是心臟疾病的終末階段，嚴(yán)重威脅人類健康。中醫(yī)學(xué)治療CHF取得了較好療效，積累了豐富經(jīng)驗。養(yǎng)心緩衰湯是我院心病科經(jīng)驗用方，以溫補心腎、活血利水為主要治則，本研究擬探討?zhàn)B心緩衰湯對CHF患者臨床療效，闡明其治療CHF的作用機制。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2014年09月—2014年12月，齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院心病科門診及病房150例CHF竭患，中醫(yī)辨證屬心腎陽虛型，隨機分為試驗組及對照組各75例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者性別、年齡、心衰病程、心功能分級及合并用藥情況組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；

1.2.2 中醫(yī)辨證參照標(biāo)準(zhǔn) 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定；

1.2.3 心功能分級標(biāo)準(zhǔn) NYHA心功能分級法；

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型屬心腎陽虛型，且符合NYHA心功能分級Ⅱ-Ⅲ級。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并肝、腎及內(nèi)分泌等嚴(yán)重疾病造成CHF患者；（2）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；（3）有精神異常及依從性差者。

1.5 治療方法

兩組均予以低鹽飲食、臥床休息、必要時吸氧等，對照組參照《2014年中國心力衰竭診斷與治療指南》［2］給予標(biāo)準(zhǔn)抗心力衰竭治療，予ACEI+β受體阻滯劑+螺內(nèi)酯+硝酸酯類藥物（必要時加用利尿劑、地高辛）；試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心緩衰湯治療，療程為4周，方藥如下：黃芪40g，桂枝10g，丹參25g，地龍25g，香加皮10g，茯苓15g，生白術(shù)10g，益母草20g，川芎10g，淫羊藿15g，葶藶子10g，炙甘草25g，購于齊齊哈爾市中醫(yī)醫(yī)院，由醫(yī)院煎藥室煎取汁200ml，早晚二次分服。

2 觀察指標(biāo)及方法

2.1 一般指標(biāo)

一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)；分別于治療前、后各檢查一次。并記錄不良反應(yīng)。

2.2 療效指標(biāo)

2.2.1 心衰癥狀體征評分、中醫(yī)證候評分及心功能分級 由心病科兩名主治醫(yī)師記錄患者的癥狀、體征積分，分別填寫Lee氏心衰計分表及中醫(yī)癥候積分表，評估患者心功能情況，且不知道患者的用藥情況。

2.2.2 心臟左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)測定 采用彩色多普勒超聲，Simpson法測定兩組患者治療前后LVEF值。

2.2.3 6分鐘步行試驗 在長30m的直走廊里，囑患者盡最大可能行走，6min時，終止試驗，記錄步行距離和患者的主訴，監(jiān)測生命體征。

2.2.4 血漿NT-pro-BNP 全部受試者于參加試驗第1天及28天，分別清晨空腹取靜脈血，采用羅氏BNP快速檢測儀，嚴(yán)格按說明書操作。

2.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。分別包括NYHA心功能分級方法判定心功能療效；心衰癥狀體征評分標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)

2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料采用方差分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(表示，組內(nèi)和組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗，等級資料用Radit檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 治療后兩組心衰癥狀體征療效比較

兩組患者治療后心衰癥狀體征積分療效比較，對照組總有效率88%，試驗組總有效率94.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，(p＜0.05)，試驗組治療效果優(yōu)于對照組。（見表1)

表1 治療后兩組心衰癥狀體征療效比較

3.2 兩組患者中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后中醫(yī)證候積分組內(nèi)及組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），表明兩組均可改善心衰患者的中醫(yī)證侯，且試驗組優(yōu)于對照組。(見表2)

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較

3.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

兩組患者中醫(yī)癥候療效比較，對照組總有效率80%；試驗組治療后總有效率92%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，觀察組治療效果優(yōu)于對照組。（見表3)

表3 兩組中醫(yī)癥候療效比較[例（%）]

3.4 治療后兩組患者心功能改善的療效比較

兩組患者心功能比較，對照組總有效率為90.6%，試驗組總有效率96%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，試驗組治療效果優(yōu)于對照組。（見表4)

表4 兩組心功能改善療效比較[例（%）]

3.5 兩組治療前后6MWT距離的比較

兩組患者治療后6MWT距離比較，組內(nèi)及組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，說明試驗組6MWT的療效要優(yōu)于對照組。（見表5）

表5 治療前后6MWT距離

3.6 兩組治療前后NT-pro-BNP水平比較

兩組治療前后組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；治療后組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05），說明試驗組療效優(yōu)于對照組。（見表6）

表6 治療前后NT-pro-BNP水平的比較

3.7 兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

治療后LVEF與療前比較有改善，療后組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異（p＜0.05），試驗組療效優(yōu)于對照組。（見表7）

表7 治療前后LVEF的比較

4 討論

CHF已經(jīng)成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。由于人口老齡化及心肌梗死患者的死亡率下降等諸多原因，目前CHF的發(fā)生率呈上升趨勢，其心衰患者造成的醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)及治療難題也逐步顯現(xiàn)。雖然目前以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的CHF治療取得一定的成就，但仍存在不足。

中醫(yī)藥防治心衰積累了豐富經(jīng)驗，形成了較完備的理、法、方、藥體系，認(rèn)為CHF時的病位主要在心，同時與肺、脾、腎、肝密切相關(guān)，其中“心腎相關(guān)”學(xué)說在其發(fā)病機制中占有突出地位。養(yǎng)心緩衰湯方中黃芪為補氣之長，補益元氣，令氣旺血行，為君藥；白術(shù)補氣健脾，燥濕利水。桂枝助心陽，通血脈，止悸動，助陽化氣。淫羊藿溫腎助陽，與桂枝配伍補腎陽，溫經(jīng)脈，以助黃芪益氣溫陽。丹參養(yǎng)血活血。白術(shù)、桂枝、淫羊藿、丹參四藥相和以達助陽氣、溫經(jīng)脈、利水氣、活血養(yǎng)血共為臣藥。益母草活血、祛瘀、利水，與桂枝配伍，一溫一涼共利經(jīng)中水濕。葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，與淫羊藿配伍，以防其寒涼之性傷陽，寒熱并用，輔助君藥補虛瀉實，祛邪扶正。川芎，辛散溫通，為“血中氣藥”，以助推動之功。香加皮，可利水消腫。甘草，補益心氣，益氣復(fù)脈，兼調(diào)和諸藥，為使藥。益氣與溫陽共用，活血與利水同治，才能共奏祛邪安正之目的。大量現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，補氣溫心腎藥物具有強心、降低總外周阻力，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌水平，改善心肌重塑，降低心肌耗氧，保護細(xì)胞功能、抗凝血、利尿等作用，可能為養(yǎng)心緩衰湯治療CHF的作用機制。

隨著醫(yī)學(xué)模式逐步轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會”，人們對心衰生活質(zhì)量有了更高的期望，然而從近幾年看，并未有西藥能很好的提高患者生活質(zhì)量，中醫(yī)藥有望突破此瓶頸。本研究結(jié)果顯示，在改善患者心衰臨床癥狀、中醫(yī)癥狀、心功能、LVEF以及NT-pro-BNP及6MWT距離改善方面，加用養(yǎng)心緩衰湯的試驗組優(yōu)于對照組。并且在中醫(yī)癥狀、中醫(yī)癥候積分方面療效顯著優(yōu)于對照組。我們得出養(yǎng)心緩衰湯能夠較好改善患者心衰癥狀及心功能。希望本研究能夠為中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的應(yīng)用，提高臨床應(yīng)用依據(jù)。

[1] 陳灝珠，主譯.Braunwald心臟病學(xué)[M].第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：407.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會.2014年中國慢性心力衰竭診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2014，42(2)：98-120.