袁志達(dá) 孔德玲

（天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院·301800）

無癥狀心肌缺血（Silent myocardial ischemia SMI）是指患者具有冠狀動(dòng)脈病變或冠脈痙攣心肌缺血的客觀證據(jù)，而臨床無心絞痛或心絞痛的等同癥狀。無癥狀心肌缺血并不是一個(gè)偶發(fā)的事件，而是貫穿發(fā)生于冠狀動(dòng)脈疾病的整個(gè)病程，是一種較心絞痛更為常見的心肌缺血狀態(tài)，影響冠狀動(dòng)脈性心臟病的預(yù)后。

1 資料和方法

1.1 一般數(shù)據(jù)

對(duì)2011—2014年我院就診符合無癥狀心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)患者采用隨機(jī)數(shù)字表法設(shè)立3個(gè)組別：針刺組30例、藥物組30例、針刺加藥物組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)采用國際心臟病學(xué)會(huì)及協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專題組報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于無癥狀心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔哂泄跔顒?dòng)脈病變或冠脈痙攣心肌缺血的客觀證據(jù)，而臨床無心絞痛或心絞痛的等同癥狀。動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)顯示存在心肌缺血（ST段呈水平或下斜型壓低≥1.0mV（1.0mm），持續(xù)≥1.0min，2次發(fā)作間隔時(shí)間≥5.0min）。

中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)按中華人民共和國藥品監(jiān)督管理局（2002年）制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合無癥狀心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～65歲；無嚴(yán)重肝、腎并發(fā)癥的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例；

（2）患者依從性差、有精神異常者；

（3）合并有肝腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；

（4）妊娠或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者；

（5）正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法 針刺組：患者取仰臥位，選用蘇州醫(yī)療用品廠華佗牌無菌針灸針0.3mm×40mm毫針，針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、膻中穴，內(nèi)關(guān)穴進(jìn)針后向向心方向直刺1-1.5寸，膻中穴進(jìn)針后向下平刺，與皮膚成15℃角，得氣后進(jìn)行平補(bǔ)平瀉，行針2分鐘，留針28分鐘，進(jìn)行一療程（7天）治療。

藥物組：給予藥物口服：單硝酸異山梨脂緩釋片（依姆多）60mgqd 阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，進(jìn)行一療程（7天）治療。

針刺加藥物組：針刺同時(shí)進(jìn)行藥物治療。

1.5.2 觀察指標(biāo) （1）治療前后各組動(dòng)態(tài)心電圖變化并計(jì)算ST段壓低發(fā)生次數(shù)及累積持續(xù)時(shí)間；

（2）觀察治療后是否出現(xiàn)癥狀及癥狀出現(xiàn)時(shí)間、嚴(yán)重程度；

（3）試驗(yàn)結(jié)束后1年內(nèi)的發(fā)病情況及預(yù)后。

治療前、治療后第7天、6月為療效評(píng)價(jià)點(diǎn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.5.3 臨床癥狀體征量化評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）顯效：動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查缺血性ST段改變消失，動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果正常；

（2）有效：動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查心肌缺血頻率減少≥50%，或下降ST段回升0.5mv以上，但未達(dá)到正常；

（3）好轉(zhuǎn)：動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查心肌缺血頻率減少＜50%,或下降ST段回升＜0.5mv ；

（4）無效：動(dòng)態(tài)心電圖復(fù)查較治療前無明顯變化。

1. 6 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)數(shù)資料用±S表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料用X2檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 3種方案治療無癥狀心肌缺血的效果

2 結(jié)果

針刺組13例有效，無效17例，有效率43.33%，藥物組15例有效，無效15例，有效率50%，針刺加藥物組24例有效，無效6例，有效率88.13%，總有效率57.77%，（見表1）經(jīng)X2檢驗(yàn)，P＜0.05，三種治療方法有顯著差別，針刺加藥物組效果明顯優(yōu)于針刺組及藥物組。

3 討論

無癥狀心肌缺血在冠心病者中相當(dāng)常見，而冠心病心絞痛發(fā)作的患者只是“冰山一角”。無癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血相比均有相同嚴(yán)重程度的冠脈病變，預(yù)后同樣不良。E.Thaulow and J，Erikssen[1]入選2014名健康的40～59歲男性，經(jīng)ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，篩選出陽性86例，行冠脈造影69例證實(shí)有冠心病，其中50例為無癥狀心肌缺血，占總數(shù)的2.5%。A, Hartmann[2]等研究發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血相似均對(duì)左心室舒張及收縮功能有障礙，所以PTCA（Transluminal coronary angioplasty ）不能單單看有無臨床癥狀才使用。K, Nakahara[3]在實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血與腦血管疾病有共存的溝通、日常活動(dòng)受損的情況，并提出無癥狀心肌缺血應(yīng)及時(shí)被檢測出并進(jìn)行預(yù)防，及時(shí)被確定和治療，因?yàn)槠漕A(yù)后也較差。由此可以看出無癥狀心肌缺血具有與有癥狀心肌缺血同樣的危險(xiǎn)，因此應(yīng)給與積極預(yù)防與治療。

按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論，內(nèi)關(guān)、膻中穴歷來是治療心臟疾患的要穴。內(nèi)關(guān)最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈篇》，為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，明代劉純《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》載“公孫沖脈胃心胸，內(nèi)關(guān)陰維下總同”，六總穴歌云“胸脅內(nèi)關(guān)謀”，《針灸甲乙經(jīng)》“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”，故心胸疾患取內(nèi)關(guān)穴早已得到歷代醫(yī)家的認(rèn)可。目前現(xiàn)代臨床及基礎(chǔ)研究表明，針刺鎮(zhèn)痛的研究是針灸研究最為深入的領(lǐng)域，同時(shí)針刺治療心血管疾病的研究也在不斷增加，有研究[4]結(jié)果顯示針刺預(yù)防、針刺治療組、生脈注射液治療組與模型組相比，快速型心律失常出現(xiàn)時(shí)間延遲，持續(xù)時(shí)間縮短，針刺大鼠內(nèi)關(guān)穴有類似于鈣通道阻滯劑的作用，可以阻斷快速型心律失常模型心肌細(xì)胞L型Ca2+、氯離子通道，從而抑制Ca2+過度內(nèi)流、抑制氯離子通道的表達(dá)。孫忠人等[5]研究發(fā)現(xiàn)針刺“內(nèi)關(guān)”“膻中”穴可明顯增加心肌缺血再灌注損傷型大鼠心肌組織中HsP70的表達(dá)。c—fos是即刻早期基因之一，心肌缺血可誘導(dǎo)激活c—fos基因的表達(dá)。謝芳等[6]研究認(rèn)為 c—fos基因參與了針刺改善急性心肌缺血的過程。刁利紅等[7]觀察到電針內(nèi)關(guān)穴治療無癥狀心肌缺血有很好的臨床療效。孫景明[8]、王祥瑞等[9]、宋春燕等[10]、馬余鴻等[11]、研究得出針刺、電針能明顯降低肌酸激酶(Creatine Kinase, CK)等心肌酶指標(biāo)方面有優(yōu)勢(shì)，宋春燕等[12]還發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)配膻中可提高乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)含量，對(duì)損傷的心肌有保護(hù)作用。依姆多是阿斯利康制藥有限公司采用特殊的Durules工藝生產(chǎn)長效5-單硝酸異山梨酯片，具有優(yōu)化的24h血藥濃度曲線，白天血藥濃度分布在治療窗內(nèi)，可有效預(yù)防和控制有癥狀或隱匿性心肌缺血[13]。其藥理作用為硝酸異山梨酯的主要活性代謝產(chǎn)物，可通過擴(kuò)張外周血管，增加靜脈血流量，減少回心血量，降低心臟后負(fù)荷而減少心肌氧耗量，同時(shí)通過促進(jìn)心肌血流重新分布改善缺血區(qū)血流分布，其對(duì)心電圖ST-T改變可能通過這個(gè)方面而發(fā)揮作用。本研究表明，對(duì)無癥狀心肌缺血患者通過運(yùn)用針刺結(jié)合藥物進(jìn)行早期干預(yù)預(yù)防和治療，效果明顯，療效確切，且治療過程中無未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

[1] E.Thaulow J ,Erikssen. Prognostic implications of asymptomatic cardiac ischemia. Cardiology 1994,85(2)：11-5.

[2] A, Hartmann，F(xiàn) D, Maul，M, Zimny，ect. Left ventricular function during symptomatic and asymptomatic myocardial ischemia . Nuclear medicine .1993,32(6)282-7.

[3] K, Nakahara，S, Matsushita；H, Yamanouchi，ect. Relation of asymptomatic myocardial ischemia to impaired communication, cerebrovascular disease, and lack of ability to perform activities of daily living in elderly patients Japanese journal of geriatrics.1997，34(4)：285-91.

[4] 姚鳳禎,王巖.針刺大鼠內(nèi)關(guān)穴對(duì)快速型心律失常模型心肌細(xì)胞離子通道影響的研究.中醫(yī)藥信息,2010,27(5)：90-93 .

[5] 孫忠人,王一茗,張小軍. 針刺預(yù)處理對(duì)心肌缺血大鼠HSP70(熱休克蛋白)的影響.甘肅中醫(yī),2008,21(8)：73-74.

[6] 謝芳,梁勛廠,吳紅金,等.電針“內(nèi)關(guān)”對(duì)急性心肌缺血大鼠心肌c一fos基因表達(dá)的影響[J].中國針灸,2005,25(5)：355-358.

[7] 刁利紅,楊宗保,葉俊玲,等.電針內(nèi)關(guān)穴為主治療無癥狀心肌缺血20例. 江西中醫(yī)藥, 2010,41(332)：58-59.

[8] 孫景明, 劉洋.針刺預(yù)處理對(duì)心肌缺血模型大鼠血清ck、ckmb含量影響的實(shí)驗(yàn)研究.長春：.長春中醫(yī)藥大學(xué)碩士論文,2009.

[9] 王祥瑞,陳長志,周嘉,等.電針刺激和缺血預(yù)處理對(duì)豬心臟缺血再灌流損傷心肌功能的保護(hù)[J].中國針灸 ,200l,21(12)：739.

[10]宋春燕,趙宇輝,馬丹,等.針刺預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷大鼠血清中cK含量的影響[J].針灸臨床雜志,2006,22(10)：49—50.

[11]馬余鴻,林亞平,嚴(yán)潔,等.電針內(nèi)關(guān)對(duì)心肌缺血再灌注損傷的影響[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2004,25(4)：290-292.

[12]宋春燕,王慶國,王亞賢,等.針刺預(yù)處理對(duì)心肌缺血再灌注損傷大鼠血清中LDH含量的影響[J].針灸臨床雜志 ,2006,22(11)：46-47.

[13]馬維輝，王宇. 依姆多治療冠心病心絞痛46例療效觀察.中國醫(yī)藥指南.2011,9(28)：300-301.