張淑菊

（寧夏回族自治區(qū)銀川國(guó)龍醫(yī)院，寧夏銀川750000）

老年原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與頸動(dòng)脈斑塊關(guān)系的臨床研究

張淑菊

（寧夏回族自治區(qū)銀川國(guó)龍醫(yī)院，寧夏銀川750000）

目的：研究老年原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系．方法：依據(jù)24 h動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果將78例老年原發(fā)性高血壓患者分為甲組和乙組，分別進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和頸動(dòng)脈超聲檢查．結(jié)果：與甲組相比，乙組軟斑、潰瘍斑較多，斑塊性質(zhì)與血壓晝夜節(jié)律關(guān)系緊密；兩組空腹血糖（GLU）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），其它生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）．兩組頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），斑塊分級(jí)與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系明顯．結(jié)論：老年原發(fā)性高血壓患者血壓晝夜節(jié)律變化與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系緊密，延緩頸動(dòng)脈斑塊的進(jìn)展有利于對(duì)心腦腎等靶器官的保護(hù)．

高血壓；晝夜節(jié)律變化；頸動(dòng)脈斑塊

0 引言

老年人最常見(jiàn)疾病多為慢性病，高血壓是其中之一．目前，隨著我國(guó)人口老齡化以及生活方式的變化，高血壓發(fā)病率越來(lái)越高，由此而引發(fā)的心腦血管疾病也越來(lái)越多，是導(dǎo)致患者動(dòng)脈粥樣硬化的重要原因．而頸動(dòng)脈可做為間接反映全身動(dòng)脈硬化程度的一項(xiàng)有效指標(biāo)，而在動(dòng)脈粥樣硬化早期反映指標(biāo)中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度非常靈敏［1-2］．老年高血壓患者在夜間血壓會(huì)升高，生理性的波動(dòng)會(huì)消失，導(dǎo)致其血管系統(tǒng)處于較高負(fù)荷的狀態(tài)，容易形成動(dòng)脈粥樣硬化，并使動(dòng)脈僵硬程度增加．本研究探討高血壓晝夜節(jié)律變化與頸動(dòng)脈斑塊的關(guān)系，以避免患者靶器官的持續(xù)損傷．

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取我院2011-02／2012-11收治的老年原發(fā)性高血壓患者78例作為研究對(duì)象．所有患者病情診斷均符合2010年我國(guó)高血壓防治指南中高血壓標(biāo)準(zhǔn)［3］，依據(jù)患者動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)結(jié)果分為杓形組（甲組）和非杓形組（乙組），其中甲組34（男26，女8）例；年齡60～89（平均70．6±6．8）歲．乙組44（男31，女13）例；年齡61～88（平均71．4±5．9）歲．兩組性別、年齡等基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性．

1．2 方法

1．2．1 動(dòng)態(tài)血壓的監(jiān)測(cè) 使用SHJ-3000型全自動(dòng)無(wú)創(chuàng)性動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀對(duì)患者進(jìn)行24 h血壓測(cè)定．06：00～21：00時(shí)間段，間隔20 min測(cè)定一次，21：00～06：00時(shí)間段，間隔30 min測(cè)定一次［4］．血壓標(biāo)準(zhǔn)：舒張壓40～130 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），收縮壓70～220 mmHg，脈壓20～110 mmHg．采用夜間血壓下降率進(jìn)行晝夜節(jié)律的表示，也就是日間與夜間平均收縮壓之差跟日間平均收縮壓的比，甲組的夜間血壓下降率在10%或者10%以上說(shuō)明存在晝夜節(jié)律，而乙組下降率在10%以下則說(shuō)明不存在晝夜節(jié)律．

1．2．2 頸動(dòng)脈超聲檢查 使用Philips IU22型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，將其探頭頻率設(shè)置為7．5～10 MHz．患者取仰臥位，暴露頸部，分別對(duì)左右側(cè)頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查．于頸根部自長(zhǎng)短軸兩個(gè)方向?qū)︻i總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈血管壁IMT厚度進(jìn)行測(cè)定，探測(cè)斑塊形成情況．

1．2．3 生化檢查 全部患者接受生化檢查前一晚注意休息，不引用咖啡，次日早晨經(jīng)肘前靜脈抽取靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）進(jìn)行測(cè)定．

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 斑塊定義 頸動(dòng)脈中出現(xiàn)中膜增厚，患者的局限性回聲結(jié)構(gòu)從管腔凸出，厚度在1．3 mm以上．1．3．2 斑塊性質(zhì) ①患者檢查顯示斑塊出現(xiàn)低回聲或中低回聲，沒(méi)有規(guī)則形態(tài)，由內(nèi)膜向管腔內(nèi)凸出，且斑塊的內(nèi)部形態(tài)均勻或不均勻則判定為軟斑；②患者檢查顯示斑塊出現(xiàn)強(qiáng)回聲或中等回聲，形態(tài)點(diǎn)狀樣或者呈塊狀，且斑塊沒(méi)有統(tǒng)一的大小，后方可伴聲影則判定為硬斑；③患者檢查顯示斑塊出現(xiàn)混合性回聲，且斑塊沒(méi)有規(guī)則形態(tài)，分布范圍較大，沒(méi)有光滑表面，如伴出血，斑塊內(nèi)無(wú)回聲則判定為潰瘍斑［4-5］．

1．3．3 斑塊分級(jí) 如果沒(méi)有斑塊出現(xiàn)，則判定為0級(jí)；如果單側(cè)斑塊≤2 mm，則判定為1級(jí)；如果單側(cè)斑塊＞2 mm或者雙側(cè)都出現(xiàn)斑塊，其中至少一端的斑塊≤2 mm則為2級(jí)；如果雙側(cè)的斑塊均在2 mm以上則為3級(jí)．

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 患者一般資料和研究結(jié)果數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，±s表示計(jì)量資料，t檢驗(yàn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義．

2 結(jié)果

2．1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲結(jié)果及斑塊性質(zhì)

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)夜間血壓下降率在10%以下的患者44例，屬于乙組；夜間血壓下降在10%或者10%以上的患者34例，屬于甲組．頸動(dòng)脈超聲結(jié)果：甲組斑塊檢出24例（70．6%），乙組斑塊檢出38例（86．4%）．甲組硬斑11例、軟斑5例、潰瘍斑8例；乙組硬斑5例、軟斑14例、潰瘍斑19例．乙組軟斑、潰瘍斑比甲組較多（P＜0．01），斑塊性質(zhì)與血壓晝夜節(jié)律關(guān)系緊密．

2．2 兩組生化資料的比較 甲組空腹血糖（GLU）低于乙組，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）．兩組血尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TC）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（BUN）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05，表1）．

表1 兩組生化資料比較 （±s，mmol／L）

表1 兩組生化資料比較 （±s，mmol／L）

aP＜0．01 vs乙組．

組別 n GLU BUN LDL-C TC Cr UA甲組 34 4．8±0．6a6．0±1．2 2．9±0．74．7±1．2 82±16 366±80乙組 44 5．9±2．3 2．8±0．8 2．7±0．94．6±1．2 89±20 351±102

2．3 兩組斑塊分級(jí)比較 甲組頸動(dòng)脈斑塊分級(jí)顯著低于乙組，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），說(shuō)明斑塊分級(jí)與血壓晝夜節(jié)律的關(guān)系十分明顯（表2）．

表2 兩組斑塊分級(jí)比較

3 討論

老年原發(fā)性高血壓嚴(yán)重?fù)p害靶器官，影響患者病情的治愈，而逆轉(zhuǎn)、預(yù)防靶器官受損則成為治療該疾病的主要手段，從而使心腦腎器官的并發(fā)癥及死亡率得以降低．正常狀態(tài)下，人體24 h血壓晝夜節(jié)律的變象為“兩峰一谷”［6］，即上午08：00～09：00和晚上17：00～18：00為兩個(gè)高峰，凌晨01：00～03：00為一個(gè)低谷．由于動(dòng)脈粥硬化使血管壁硬化，并降低順應(yīng)性，不斷減弱大動(dòng)脈的彈性貯器，造成24 h血壓晝夜節(jié)律發(fā)生異常．糾其原因，可能是受到了交感-迷走神經(jīng)在晝夜節(jié)律變化下平衡被打破的影響，為了適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)，可以產(chǎn)生心血管保護(hù)功能．這幾年很多研究表明頸動(dòng)脈病變跟血壓晝夜節(jié)律變化以及平均動(dòng)脈壓相關(guān)，血壓晝夜變化可以導(dǎo)致心腦腎等靶器官的嚴(yán)重?fù)p傷，對(duì)心腦血管疾病預(yù)測(cè)具有重要作用［7-8］．

本研究資料顯示，晝夜節(jié)律消失的患者頸動(dòng)脈斑塊的檢出率較高于晝夜節(jié)律存在的患者，且乙組頸動(dòng)脈硬化程度比甲組高，在斑塊分級(jí)中，乙組2級(jí)、3級(jí)頸動(dòng)脈斑塊者較多（P＜0．05）．乙組老年患者夜里血壓會(huì)出現(xiàn)持續(xù)升高的現(xiàn)象，患者心腦血管系統(tǒng)處于血壓高負(fù)荷水平，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，因此其交感-副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力大大下降．這時(shí)候，患者交感神經(jīng)處于興奮的狀態(tài)，從而會(huì)使得腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)得到激活，患者血壓也不斷升高，當(dāng)出現(xiàn)高血壓的時(shí)候，患者血流增多，其產(chǎn)生的剪切應(yīng)力變大，動(dòng)脈內(nèi)膜表明會(huì)受到更大的沖擊，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，從而進(jìn)一步加快了動(dòng)脈硬化進(jìn)程，同時(shí)因?yàn)檠鼙诘膲毫σ蚕鄳?yīng)上升，導(dǎo)致動(dòng)脈壁的固有成分出現(xiàn)變化．

脂質(zhì)比較容易沉積，故引起動(dòng)脈硬化斑塊形成．血壓節(jié)律異常的原因包括夜間平臥位時(shí)加重了容量依賴性高血壓，導(dǎo)致水鈉儲(chǔ)留；以及老年患者認(rèn)知功能障礙、睡眠倒錯(cuò)等［9-10］．

高血壓病早期小動(dòng)脈呈痙攣改變，而后期動(dòng)脈斑塊分布的非常廣泛．血管長(zhǎng)時(shí)間在高壓狀態(tài)下，導(dǎo)致斑塊表面纖維膜容易被損壞，出現(xiàn)血栓脫落，發(fā)生心腦血管事件．目前眾多研究提示心腦血管事件與血壓24 h晝夜節(jié)律變化的關(guān)系緊密，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律消失的發(fā)生腦卒中者比較多見(jiàn)．有關(guān)研究表明［11-13］，斑塊類型與斑塊的破裂存在一定關(guān)聯(lián)，硬斑穩(wěn)定性較高，與血管內(nèi)膜粘連緊，危險(xiǎn)性比較低；新鮮血栓或斑塊形成不久的多為軟斑；潰瘍斑表面或基底部一般含有膽固醇、血凝塊、脂質(zhì)等硫化物．潰瘍斑與軟斑的發(fā)展比較快，容易破裂出血形成血栓，隨著血液流入顱內(nèi)，發(fā)生腦栓塞事件，具有較高的危險(xiǎn)性．Fourcelot等［14］認(rèn)為低回聲斑塊易破裂，從而致使血栓脫落，進(jìn)一步發(fā)生腦栓塞，本組資料顯示乙組中軟斑及潰瘍斑明顯多于甲組（經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P＜0．05），這與研究資料相符．說(shuō)明夜間喪失的血壓調(diào)節(jié)機(jī)制容易誘使心血管系統(tǒng)長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，斑塊硬化的發(fā)展也會(huì)逐漸加重，心腦血管事件的發(fā)生率也會(huì)逐漸上升．再者，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診治過(guò)程中發(fā)揮著極其重要的作用，它不僅幫助我們明確地診斷血壓類型，同時(shí)可以評(píng)估晝夜節(jié)律，從而指導(dǎo)臨床治療方案，最終在心腦血管事件預(yù)防上起到重要意義．

綜上所述，血壓晝夜節(jié)律異常可促使高血壓患者形成頸動(dòng)脈硬化斑塊，具有較高的危險(xiǎn)性．而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以作為一種指標(biāo)對(duì)高血壓患者靶器官的損害程度進(jìn)行掌握，臨床治療中控制血壓為目標(biāo)值，對(duì)晝夜節(jié)律的紊亂進(jìn)行糾正，有助于疾病的治療．另外，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查可以顯示血管壁內(nèi)膜厚度、形態(tài)及斑塊大小等情況，這一體表特征可以對(duì)全身中型動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可對(duì)老年原發(fā)性高血壓患者的靶器官損害程度進(jìn)行評(píng)估．

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R544．1

A

2095-6894（2015）05-027-03

2015-04-10；接受日期：2015-04-22

張淑菊．本科，主治醫(yī)師．研究方向：高血壓管理現(xiàn)狀和科學(xué)化管理．Tel：0951-4106145 E-mail：790069189＠qq．com