方蘅英，戴珍樺，梁驪敏

評(píng)判性思維是指個(gè)體在復(fù)雜的情緒中，能靈活地運(yùn)用已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)問題及解決方法進(jìn)行選擇，識(shí)別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析推理，從而做出合理的判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式［1］。良好的評(píng)判性思維能力使護(hù)士的病情觀察更具科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，提高了護(hù)理工作的有效性，能夠更好地為病人提供個(gè)性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)［2］。護(hù)理實(shí)習(xí)生作為未來護(hù)理隊(duì)伍的接班人，其評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)逐漸成為國內(nèi)外護(hù)理教育者的研究熱點(diǎn)之一，但至今尚無公認(rèn)的最好的評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)方法。我院自2013年起采用以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)（team－based learning，TBL）的多元化教學(xué)模式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的評(píng)判性思維能力展開了探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選擇在我院進(jìn)行10個(gè)月臨床實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象，其中2013屆實(shí)習(xí)生116人為對(duì)照組，2014屆實(shí)習(xí)生137人為觀察組。排除因各種原因中途終止實(shí)習(xí)的學(xué)生。對(duì)照組年齡21．65歲±0．85歲，?？?8人，本科48人；觀察組年齡21．39歲±0．97歲，?？?7人，本科70人。兩組年齡、學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)“一帶一”教學(xué)模式，每個(gè)實(shí)習(xí)科室分別由1名帶教老師全程負(fù)責(zé)1名學(xué)生的教學(xué)工作，教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱和計(jì)劃對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床帶教，從學(xué)生看老師做，到學(xué)生與老師一起做，再到學(xué)生做老師看。觀察組實(shí)施以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多元化教學(xué)模式。①學(xué)生和老師共同組成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)包括責(zé)任組長、責(zé)任護(hù)士、學(xué)生3個(gè)層級(jí)。②學(xué)生通過自主管床、相互協(xié)作、不同層級(jí)老師指導(dǎo)的方式分管3例或4例病人。③責(zé)任組長每天對(duì)學(xué)生進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，重點(diǎn)指導(dǎo)學(xué)生如何對(duì)所管病人應(yīng)用護(hù)理程序。④責(zé)任組長每周帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行1次以問題為導(dǎo)向的（problem－based learning，PBL）護(hù)理查房，由學(xué)生分工查找資料，針對(duì)提出的問題討論和交流，最終解決病人的護(hù)理問題。⑤實(shí)習(xí)結(jié)束前采用小組合作式考核方法對(duì)學(xué)生的整體護(hù)理能力進(jìn)行考核。由團(tuán)隊(duì)中的學(xué)生組成考核小組，在分工的基礎(chǔ)上，共同協(xié)作，完成對(duì)一個(gè)案例的整體護(hù)理。

1．3 評(píng)價(jià)方法 對(duì)所有實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)前后分別進(jìn)行評(píng)判性思維能力測量。評(píng)判性思維能力采用中文版評(píng)判性思維能力測量表（CTDI－CV）［3］進(jìn)行測量，該量表對(duì)尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度7個(gè)方面特質(zhì)進(jìn)行了測評(píng)，共70個(gè)條目，采用Likert 6分評(píng)分制，在國內(nèi)多個(gè)研究中證實(shí)具有良好的信度和效度?？偡譃?0分～420分，≤210分表示具有負(fù)性批判性思維，211分～279分表示批判性思維中等，280分～349分表示具有正性批判性思維，≥350分表示具有強(qiáng)的批判性思維能力。各維度得分10分～60分，≤30分表示具有負(fù)性特質(zhì)表現(xiàn)，31分～39分表示批判性思維能力中等，40分～49分表示具有正性特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分為有強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果（見表1）

表1 兩組實(shí)習(xí)前后評(píng)判性思維能力比較分

3 討論

本研究結(jié)果顯示，兩組學(xué)生實(shí)習(xí)前評(píng)判性思維能力均處于中等水平，其中除批判思維的自信心和對(duì)照組的求知欲具有正性特質(zhì)外（＞40分），兩組學(xué)生在其他各維度均處于中等水平，與唐文鳳［4］研究結(jié)果接近，但比國內(nèi)外其他研究［3，5－7］稍差，說明我院護(hù)理實(shí)習(xí)生的評(píng)判性思維能力還有很大提升空間。兩組學(xué)生均在批判思維的自信心和求知欲兩個(gè)維度得分最高，認(rèn)知成熟度和尋找真相兩個(gè)維度得分最低，說明學(xué)生具有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)渴望，具有獲得專業(yè)知識(shí)和臨床實(shí)踐技能的潛力和信心，但他們做出判斷時(shí)不夠謹(jǐn)慎、獲取答案時(shí)不夠警覺，缺乏對(duì)真理的自我探求欲望，被動(dòng)接受知識(shí)成分較重。

傳統(tǒng)帶教模式由教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱和計(jì)劃對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床帶教，教學(xué)方法主要以教師為中心，教學(xué)目標(biāo)更側(cè)重于知識(shí)和技能的掌握，缺乏對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，影響了學(xué)生畢業(yè)后的臨床工作能力［8］。本研究結(jié)果顯示，盡管2014屆學(xué)生在實(shí)習(xí)前和實(shí)習(xí)后的評(píng)判性思維能力總分與2013屆學(xué)生相比并無明顯差異，但在分析能力和求知欲兩方面得分高于2013屆學(xué)生，說明以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多元化教學(xué)模式對(duì)提高學(xué)生的分析能力和求知欲兩方面有促進(jìn)作用。TBL是一種讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，體現(xiàn)以學(xué)生為中心的新型教學(xué)模式。通常由5名～7名學(xué)生組成小組學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)［9］，教師由領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)者及參與者。在美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家已成為目前最新的醫(yī)學(xué)教育模式［10］，我國學(xué)者將其應(yīng)用于護(hù)理理論課程的講授中，證實(shí)TBL不僅提高了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，有利于提高其自學(xué)能力、對(duì)知識(shí)的理解與應(yīng)用能力、團(tuán)隊(duì)合作能力及人際溝通能力等，還有利于評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)［11，12］。本研究中以TBL為指導(dǎo)思想，將學(xué)生和不同層級(jí)護(hù)士組成學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)，突出學(xué)生的主體觀念，帶教老師充當(dāng)?shù)闹饕枪芾碚摺⒋龠M(jìn)者、咨詢者、顧問者的角色，學(xué)生帶著問題向同伴學(xué)習(xí)、向不同層級(jí)老師學(xué)習(xí)，并通過團(tuán)隊(duì)成員之間的相互討論，提高學(xué)生的分析能力和學(xué)習(xí)的積極性。此外，有研究也表明病例討論和查房、PBL查房等方法能有效提高評(píng)判性思維能力［13－15］。因此，本研究改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式中每兩周組織1次教學(xué)查房的方式，變傳統(tǒng)的教學(xué)查房為PBL查房，并增加了每天的責(zé)任組長業(yè)務(wù)查房，結(jié)合學(xué)生所管病人存在的護(hù)理問題，由學(xué)生自己通過查閱資料和討論的方式去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，對(duì)于提高學(xué)生的評(píng)判性思維起著非常重要的作用。但是，由于以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式是一種較新的學(xué)習(xí)方法，對(duì)教師的管理、促進(jìn)和顧問能力要求很高，對(duì)學(xué)生的參與意識(shí)和協(xié)作能力要求也很高，在臨床護(hù)理教學(xué)中的實(shí)踐還有待于進(jìn)一步探索，以期取得更好的效果。

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