張 帆 阮 標(biāo) 湯 勇 韓煒偉 高競(jìng)逾

云南省昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科,云南昆明 650032

人工耳蝸植入是通過特殊的聲-電轉(zhuǎn)換電子裝置幫助極重度及全聾患者獲得或恢復(fù)部分聽覺的最有效方法[1]。患者多為幼兒，個(gè)體差異較大，術(shù)中難免出現(xiàn)各種疑難問題，如何處理直接關(guān)系到手術(shù)的成敗、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及患兒的康復(fù)效果?，F(xiàn)就該院2012年1月—2014年1月期間收治的190例人工耳蝸植入術(shù)總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行人工耳蝸植入手術(shù)患兒共190例，男118例，女72例。年齡11月～14歲，平均年齡3.7歲。全部患兒入院后行術(shù)前聽力檢查：純音測(cè)聽（其中年齡<6歲患兒行為測(cè)聽）、聲導(dǎo)抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查；同時(shí)進(jìn)行術(shù)前影像學(xué)評(píng)估：顳骨CT軸位及冠位1mm薄層掃描，MRI頭顱、雙耳內(nèi)聽道及耳蝸成像。見表1、2。

表1 患兒基本情況（n）

表2 患兒術(shù)前影像學(xué)檢查情況（n）

1.2 手術(shù)方法

該組患兒均為單耳植入，全麻下行耳后C型切口，經(jīng)乳突、面隱窩入路。磨開乳突，逐漸開放面隱窩，以圓窗龕為標(biāo)志在其前下方進(jìn)行鼓岬開窗，開放鼓階，插入人工耳蝸電極，分層縫合切口。最后進(jìn)行人工耳蝸電極阻抗和神經(jīng)反應(yīng)（neural response telemetry，NRT）檢測(cè)，檢測(cè)通過即手術(shù)結(jié)束。選用耳蝸為：澳大利亞Cochlear公司生產(chǎn)的 Freedom CI24RE(CA)、美國(guó) Advanced Bionics公司生產(chǎn)的HiFocus 1j、奧地利MEDEL公司生產(chǎn)的Sonata ti100三種。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel 2010及SPSS22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

190例患兒人工耳蝸植入術(shù)均一期完成。術(shù)中出現(xiàn)的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化 （2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等。同一患兒術(shù)中可同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)疑難問題，實(shí)際疑難病例共計(jì)37例。術(shù)中根據(jù)不同疑難問題采用不同的處理方法（見表3），均取得較好的效果。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、惡性嘔吐、頭皮血腫等輕度并發(fā)癥病例50例，無面癱、腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。術(shù)后隨訪6月～2年，聽力及言語康復(fù)情況良好。

表3 人工耳蝸植入術(shù)中疑難情況[n（%）]

3 討論

該組病例術(shù)中出現(xiàn)疑難植入者37例，占19.47%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中的16.64%基本一致[2]。疑難耳蝸植入可以通過改變手術(shù)入路進(jìn)行應(yīng)對(duì)，即選用如經(jīng)外耳道入路、顱中窩入路[3]等非常規(guī)手術(shù)入路。因幼兒外耳道變異較大，且術(shù)后容易發(fā)生經(jīng)外耳道逆行內(nèi)耳感染，而顱中窩入路則帶來巨大的創(chuàng)傷，同時(shí)缺乏長(zhǎng)期大量病例驗(yàn)證，文獻(xiàn)報(bào)道較少，故該組研究中疑難病例均采用常規(guī)手術(shù)入路并順利完成手術(shù)。

人工耳蝸植入術(shù)中核心的步驟是面隱窩開放。由此因面神經(jīng)垂直段位置的變異帶來的面隱窩狹窄或面神經(jīng)遮窗最為常見，也最難處理。通常的做法是選用小號(hào)鉆頭進(jìn)行面隱窩開放，或選用面神經(jīng)后徑路進(jìn)行電極植入。因面隱窩狹窄，操作空間非常小，小號(hào)鉆頭有時(shí)也不能獲得滿意的手術(shù)效果。面神經(jīng)后徑路則增加了面神經(jīng)和后半規(guī)管損傷風(fēng)險(xiǎn)[4]。該組研究的經(jīng)驗(yàn)是：盡量暴露鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)垂直段骨管，這樣便明確了面隱窩的前后界。此時(shí)可以將鼓索神經(jīng)游離后向前推移，必要時(shí)可離斷鼓索神經(jīng)[5]，并盡量將外耳道后壁磨薄，均可獲得滿意面隱窩寬度。開放面隱窩后向鼓室注入生理鹽水，通過折射可以隱約看到圓窗龕，即可確定耳蝸鼓階開窗位置。

對(duì)于有乳突炎的患兒有學(xué)者建議分期手術(shù)或同期行乳突根治術(shù)+耳蝸植入[6-7]。該組研究中，術(shù)前通過對(duì)CT片進(jìn)行評(píng)估，選擇沒有炎癥的一側(cè)或是先行抗炎治療后根據(jù)情況再?zèng)Q定手術(shù)。在炎癥控制的情況下手術(shù)，大大降低了術(shù)后感染所致植入失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

耳蝸部分骨化或圓窗骨化都給術(shù)中暴露耳蝸鼓階帶來極大困難[8]，對(duì)于不同程度耳蝸骨化患兒的手術(shù)適應(yīng)癥及能否手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)目前仍有一定爭(zhēng)議，張道行[2]認(rèn)為：如果耳蝸底轉(zhuǎn)骨化范圍超過1/2，不建議進(jìn)行常規(guī)人工耳蝸植入手術(shù)。該組病例中1例耳蝸底轉(zhuǎn)輕度骨化，圓窗骨化4例，均未超過上述骨化范圍，同時(shí)以鐙骨肌腱、錐隆起為標(biāo)志，仔細(xì)沿鼓岬耳蝸底轉(zhuǎn)進(jìn)行開放，均順利找到鼓階植入電極，但耳蝸骨化患兒的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及手術(shù)指征仍需要進(jìn)一步研究。

硬化或板障型乳突、乙狀竇前移、顱中窩腦膜低位都使面隱窩開放時(shí)視野受限，相關(guān)解剖標(biāo)志不易識(shí)別。該組研究采用同大多數(shù)學(xué)者一致的做法，即術(shù)前閱讀CT片[9]，評(píng)估面神經(jīng)垂直段位置，指導(dǎo)術(shù)中定位面神經(jīng)，從而順利開放面隱窩。同時(shí)術(shù)中完全輪廓化乳突，以獲得滿意的手術(shù)視野及操作空間。

綜上所述，由于個(gè)體差異，人工耳蝸植入手術(shù)術(shù)中可能會(huì)遇到各種疑難情況。通過術(shù)前仔細(xì)分析影像資料評(píng)估術(shù)中可能情況，術(shù)中沉著冷靜，處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等核心問題，手術(shù)均能順利進(jìn)行，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并獲得滿意的康復(fù)效果。

[1]田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:360-362.

[2]張道行,丁秀勇,王林娥.1544例人工耳蝸植入手術(shù)中疑難問題[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)耳鼻喉科專業(yè)委員會(huì)第九次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.2009:16-20.

[3]Kiumehr S,Mahboubi H,Middlebrooks JC,et al.Transcanal approach for implantation of a cochlear nerve electrode array[J].Laryngoscope,2013,123(5):1261-1265.

[4]李玉潔,張道行.1396例人工耳蝸植入圍手術(shù)期并發(fā)癥討論[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010(10):433-435.

[5]陳彥林,呂懷慶,李欽,等.人工耳蝸植入手術(shù)中的面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)保護(hù)[J].中華耳科學(xué)雜志,2012,10(4):482-484.

[6]Theunisse HJ,Gotthardt M,Mylanus EA.Surgical planning and evaluation of implanting a penetrating cochlear nerve implant in human temporal bones using microcomputed tomography[J].Otol Neurotol,2012,33(6):1027-1033.

[7]殷善開,陳正儂.疑難人工耳蝸植入術(shù)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘:耳鼻咽喉科學(xué),2011,26(2):72-73.

[8]張宏征,錢宇虹,陳浩,等.內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異常患者的人工耳蝸植入術(shù)[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19(4):311-314.

[9]楊屈揚(yáng),秦兆冰,李素娟,等.顳骨CT對(duì)人工耳蝸植入術(shù)難易程度及神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2013,21(4):335-337.