梁德明

暨南大學，廣東廣州 510000

血管內超聲以及冠狀動脈造影引導下支架植入術效果比較的meta分析

梁德明

暨南大學，廣東廣州 510000

目的 血管內超聲（IVUS）引導植入支架的效果目前仍存在爭議，該研究旨在探討血管內超聲以及傳統造影(Angiography)引導下支架植入效果在臨床上的優(yōu)劣比較。方法 全面檢索2000年1月—2014年6月國內外研究文獻，篩選出符合評價標準的文獻，采用RevMan5.0軟件進行分析。以支架植入術后死亡、心肌梗死、靶血管血運重建、支架內血栓形成以及主要心血管不良事件為主要臨床終點，分析血管內超聲與血管造影植入支架效果之間的差異。結果 血管內超聲引導下支架植入術后心肌梗死（RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）、靶血管血運重建（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P= 0.0001）、支架內血栓形成（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）以及主要不良事件（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z= 3.62,P=0.0003）的發(fā)生率均低于傳統造影下支架植入術，差別有統計學意義。 結論 說明血管內超聲支架植入術能顯著降低術后心梗、靶血管血運重建、支架內血栓及主要不良時間的發(fā)生，相比傳統冠脈造影更能讓患者獲益。

血管內超聲；冠心病；支架植入術

經皮穿刺支架植入術是目前治療冠狀動脈狹窄性病變的主要治療方法。以往冠脈造影被稱為冠狀動脈診斷的“金標準”[1-3]，同時也是置入支架的主要引導方式。冠脈造影術有其局限性，冠脈造影只能發(fā)現血管的狹窄程度，而無法對血管壁及斑塊的成分和構成進行分析[4-5]。近10年來，血管內超聲成像作為新興的技術，在國內外開始逐漸發(fā)展。血管內超聲成像不僅能查看血管的狹窄程度，還能清晰看見血管橫斷面情況，包括血管外膜、中膜、內膜與管腔，以及之間斑塊的具體情況[6-8]。因而血管內超聲成像對比傳統冠脈造影術有著不可比擬的優(yōu)勢。

近年來，血管內超聲已應用于支架植入術,因其能夠在術中及時評估支架貼壁的情況[9-10]，而較單純冠狀動脈造影具有明顯優(yōu)勢[11-12]。該研究檢索2000年1月—2014年6月的文獻旨在收集國內外冠脈狹窄性病變的患者應用血管內超聲與冠脈造影引導下支架植入術后主要心血管不良事件的隨機對照研究做一系統評價，為臨床上使用IVUS及冠脈造影提供客觀的依據。

1 檢索對象及方法

1.1 檢索對象

該次研究中，研究者于Pubmed，Embase、Cochrane以及Web of knowledge等數據庫中，檢索文獻，使用以下關鍵詞：心肌梗死（Myocardial Infarction）；急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome)；冠狀動脈阻塞 (coronary occlusion)；支架內血栓(stent thrombosis)，靶血管重塑（TVR）結合“IVUS”、“IVUS-guided”、“PCI”以及“intravascular ultrasound”。

1.2 臨床終點

心源性死亡、術后心肌梗死、靶血管血運重建、支架內血栓形成及主要不良事件（死亡、心肌梗死以及再次血管重塑）。

1.3 納入標準與排除標準

納入標準：（1）能夠在現有醫(yī)學雜志獲取全文的臨床研究。（2）關于IVUS指導支架植入術以及單純冠狀動脈造影術指導支架植入術的比較。 （3）以死亡、術后心肌梗死、靶血管血運重建、支架內血栓以及主要不良事件形成作為臨床終點。（4）術后隨訪≥12月。

排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻。（2）研究內容不包含血管內超聲及血管造影比較的文獻。（3）統計學分析違反原則的文獻。

1.4 統計方法

從圖2可以看出，施鉀明顯促進了鉀素積累量的增加，與NP處理相比，施鉀處理的鉀積累量增加了35.87%～68.97%， 等施鉀量條件下，100%OF 處理的鉀積累量最小，為 156.71 kg／hm2，30%OF＋70%CF 處理的干物質積累量最大，達到 194.89 kg／hm2，其他處理的鉀積累量處于兩者之間，且無明顯差異。

計數資料用n和百分率表示，按照Meta分析步驟進行文獻檢索及數據提取后，采用RevMan 5.0軟件進行統計分析。納入分析的異質性檢驗采用Q檢驗 （Q test），P＜0.1表示異質性檢驗有統計學意義，此時借助I2定量估計異質性大小，I2＞40%時進行異質性來源分析，并采用隨機效應模型進行合并效應量分析，若P＞0.1或雖然P＜0.1但I2≤40%則采用固定效應模型M-H法(Mantel-Haenszel,M-H)進行合成合并效應量分析。計數資料合并相對危險度（risk ratio,RR），95%可信區(qū)（confidence interval,CI）作為效應量表示，檢驗水準：P=0.05。

1.5 發(fā)表偏倚

使用漏斗圖以及Egger檢驗查看是否存在發(fā)表偏倚。

圖1 檢索過程及結果

2 結果

2.1 檢索結果經初步檢索，共計獲得60篇相關文獻

仔細篩選后，共有9篇文獻被納入分析，其中英文 9篇（見圖1）。包含隨機對照分析及觀察研究，樣本總量為15359例(見表1)。

2.2 meta分析結果

見圖2、3、4、5、6。

2.2.1 死亡 有9個研究對死亡進行比較分析，異質性檢驗提示差異無統計學意義(I2=2%)，采用固定效應模型。合并RR=0.85, 95%CI:0.66～1.09;Z=1.28,P=0.20說明血管內超聲引導下支架植入術后死亡率比冠脈造影引導下支架植入術后差異無統計學意義（圖2）。

2.2.2 術后心肌梗死 有9個研究對術后心肌梗死進行比較分析，異質性檢驗提示差異無統計學意義(I2=46%)，采用固定效應模型。合并RR=0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001。說明血管內超聲引導下支架植入術比冠脈造影引導下支架植入術更能降低術后心肌梗死的再發(fā)，差異有統計學意義（圖3）。

2.2.3 靶血管血運重建 有9個研究對靶血管血運重建進行比較分析，異質性檢驗提示無顯著性差異(I2=49%)，采用固定效應模型。合并RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001。說明血管內超聲引導下支架植入術比冠脈造影引導下支架植入術更能降低靶血管血運重建，差異有統計學意義（圖4）。

2.2.4 支架內血栓形成 有6個研究對支架內血栓形成進行比較分析，異質性檢驗提示無顯著性差異(I2=0%)，采用固定效應模型。合并RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008。說明血管內超聲引導下支架植入術比冠脈造影引導下支架植入術更能降低支架內血栓，差異有統計學意義（圖5）。

2.2.5 主要不良事件 有9個研究對術后主要不良事件進行比較分析，異質性檢驗提示無顯著性差異(I2=38%)，采用固定效應模型。合并RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003。說明血管內超聲引導下支架植入術比冠脈造影引導下支架植入術更能降低術后主要不良事件的發(fā)生，差異有統計學意義。

2.3 偏倚分析

以上五項meta分析的漏斗圖大致對稱，使用stata 12.0軟件進行Egger檢驗，P值均＞0.05，因此不存在明顯的發(fā)表偏倚 （圖7-圖11）。

3 討論

該次對9篇文獻（包含15359名病人）的meta分析表明：血管內超聲引導下的支架植入能夠有效降低術后心肌梗死、靶血管血運重建、支架內血栓形成以及主要不良事件的發(fā)生。然而以往類似分析在上述事件上，一直存在爭議，這可能是由于病人樣本量不足以及所用支架類型不同所引起。

在過去關于血管內超聲指導植入金屬裸支架的meta分析[22]中表明,對比傳統血管造影，血管內超聲引導金屬裸支架植入能夠在術后有效降低術后心肌梗死、支架內血栓以及靶血管血運重建的可能。然而該研究僅納入1754名病人，納入文獻具有較明顯的異質性。

而近期關于血管內超聲引導下藥物洗脫型支架的meta分析[23]研究表明，相比傳統血管造影，血管內超聲引導藥物洗脫型支架植入能夠顯著降低術后心梗以及主要不良事件的發(fā)生。但與關于金屬裸支架的研究不同的是，其分析并未詳細說明支架內血栓形成以及靶血管血運重建的情況。這可能是與藥物洗脫型支架以及雙聯抗血小板藥物的使用使其有著更低的血栓形成幾率，或是個別納入文獻并未報告靶血管血運重建的情況有關。

表1 9篇納入文章的各項數據列表

圖2 關于死亡的Meta分析結果

圖3 關于術后心肌梗死的Meta分析結果

圖4 靶血管血運重建的Meta分析結果

該次meta分析，同時納入了關于上述兩大類型支架研究的主要文獻,并增加納入了今年最新發(fā)表的ADAPT-DES[21]（關于雙聯抗血小板藥物與藥物洗脫型支架的評估）中關于IVUS的研究。該研究也是目前發(fā)表的最大型的有關IVUS的臨床研究。該研究入選了8583例病人，其中3349例（39%）使用了血管內超聲指導植入術。此研究中IVUS引導使用了更大的支架和球囊，指導使用了更多的支架，從而減少了術后心梗以及靶血管血運重建的發(fā)生。最終在該次meta分析研究中得出:IVUS指導下支架植入術能夠在術后12月顯著降低心肌梗死（下降31.4%）、靶血管血運重建（下降15.8%）、支架內血栓形成（下降26.8%）以及主要不良事件（下降7.5%）的發(fā)生幾率。

圖5 支架內血栓的Meta分析結果

圖6 主要不良事件的Meta分析結果

圖7 死亡Egger檢驗P=0.492

圖8 心肌梗死Egger檢驗P=0.972

圖9 靶血管血運重建Egger檢驗P=0.665

圖10 支架內血栓形成Egger檢驗P=0.241

圖11 主要不良事件Egger檢驗P=0.747

然而，在該次研究中，存在以下不足：（1）盡管有足夠的病人例數以及文獻，該次研究分析僅引入了6篇隨機對照試驗研究。（2）該次研究無法具體到每個病例的具體數據及情況。（3）相當部分的文獻缺乏對術后短期（30 d以內）的并發(fā)癥分析，故該次分析僅總結了12月以上術后并發(fā)癥的研究情況。

血管內超聲應用于臨床已十余年的歷史，已經被廣泛地應用科學研究和臨床實踐。IVUS在介入影像學的發(fā)展中正在發(fā)揮重要的作用。與冠狀動脈造影相比，IVUS成為評價冠狀動脈疾病嚴重性的準確且可重復的優(yōu)選方法。血管內超聲指導PCI治療能給冠心病患者帶來巨大的好處。

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Meta-Analysis of Outcomes After Intravascular Ultrasound-Guided Versus Angiography-Guided Stent Implantation

LIANG Deming.
Department of Cardiology,the Fourth Affiliated Hospital of Jinan University,Jinan University,Guangzhou 510000,China

Otjective The outcomes of IVUS-guided stent implantation remain controversial.This is a systematic review to evaluate clinical benefits of IVUS-Guided stent implantation compared with conventional angiography.Methods The study was performed in Pubmed,Embase,Cochrane and Web of Knowledge database.We use death,myocardial infarction(MI),stent thrombosis (ST),and target vessel revascularization (TVR)and major adverse cardiovascular events(MACE)as main outcomes to analyze the difference between IVUS-guided and angiography-guided stent implantations.Results There is a significant reduction in MI（RR= 0.67,95%CI:0.56～0.81;Z=4.08,P＜0.0001）,TVR（RR=0.76,95%CI:0.66～0.87;Z=3.87,P=0.0001），ST（RR=0.62,95%CI:0.47～0.82;Z=3.35,P=0.0008）and MACE（RR=0.82,95%CI:0.73～0.91;Z=3.62,P=0.0003）in favor of IVUS versus conventional angiography.Conclusion This systematic review demonstrates that IVUS-Guided stent implantation can reduce the events of death,MI,TVR,ST and MACE after stent implantation.It will bring more clinical benefits compared with angiography guidance.

IVUS;CHD;Stent implantation

R543

A

1674-0742（2015）01（b）－0188-05

2014-09-16)

梁德明（1988-），男，廣東珠海人，本科，在讀研究生，研究方向：心血管內科。