■ 李 耘馬麗娜魏嘉平王亞軍陳麗芬

北京市心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段臨床技能考核情況分析

■ 李 耘①馬麗娜①魏嘉平①王亞軍①陳麗芬①

住院醫(yī)師培訓(xùn) 心內(nèi)科培訓(xùn) 臨床技能考核

目的：通過(guò)對(duì)北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段臨床技能考核情況進(jìn)行分析，探討三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院住院醫(yī)師通過(guò)率差異，為制定更加科學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作提供一定依據(jù)。方法：對(duì)2009年至2014年北京地區(qū)40余家醫(yī)院429名心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段臨床技能考核情況進(jìn)行分析，分為三級(jí)甲等醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院兩組，其中三甲醫(yī)院組191人、三級(jí)及以下醫(yī)院組238人，對(duì)兩組之間的總體通過(guò)率、病例分析通過(guò)率、輔助檢查通過(guò)率分別進(jìn)行比較。結(jié)果：2009年至2014年6年間北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)參加第二階段考核的住院醫(yī)師總體通過(guò)率為65.97%，病例分析通過(guò)率為73.89%，輔助檢查通過(guò)率為84.62%。三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過(guò)率和總體通過(guò)率較三級(jí)及以下醫(yī)院高；對(duì)兩組2009年-2014年分年度比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院總體通過(guò)率和病例分析通過(guò)率呈上升趨勢(shì)，而三級(jí)及以下醫(yī)院的總體通過(guò)率和病例分析通過(guò)率呈下降趨勢(shì)，輔助檢查通過(guò)率變化趨勢(shì)一致。 結(jié)論：三級(jí)及以下醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師通過(guò)率降低，病例分析能力較薄弱，非基地住院醫(yī)師應(yīng)有選擇地進(jìn)入基地進(jìn)行第二階段培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)病例分析能力培訓(xùn)。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Street, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是院校教育和繼續(xù)教育過(guò)渡的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，住院醫(yī)師的成長(zhǎng)體現(xiàn)了整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的臨床能力，住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的效果關(guān)系到醫(yī)院未來(lái)醫(yī)療水平和發(fā)展前途[1-2]。原衛(wèi)生部1993年頒布了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作水平不斷提升，基本形成了一套相對(duì)成熟的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度體系，住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)之后臨床技能得到提高[3]。但目前北京地區(qū)尚未推廣專科基地培訓(xùn)，住院醫(yī)師第二階段培訓(xùn)分別在各自醫(yī)院進(jìn)行，目前尚無(wú)北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段臨床技能考核情況的相關(guān)文獻(xiàn)及資料。我院為北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)第二階段臨床技能考核考點(diǎn)及組長(zhǎng)單位，現(xiàn)將近6年（2009年至2014年）的考核資料進(jìn)行總結(jié)分析，比較三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院在心內(nèi)科住院醫(yī)師培訓(xùn)第二階段考核通過(guò)率差異，分析年度變化趨勢(shì)，為更加科學(xué)地進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

北京地區(qū)40余家三級(jí)甲等醫(yī)院及三級(jí)以下醫(yī)院，共有考生429人，分為三級(jí)甲等醫(yī)院和三級(jí)及三級(jí)以下醫(yī)院兩組，其中三甲醫(yī)院191人，三級(jí)及以下醫(yī)院238人。對(duì)兩組之間的總體通過(guò)率、病例分析通過(guò)率、輔助檢查通過(guò)率進(jìn)行比較，并且對(duì)2009年-2014年分年度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 考核內(nèi)容

心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段臨床技能考核主要分為兩部分：病例分析和輔助檢查，兩部分均通過(guò)者視為通過(guò)考核。病例分析為隨機(jī)選取3份臨床病例（1份為本專業(yè)常見(jiàn)病例，2份為本專業(yè)疑難病例），進(jìn)行答辯口試。輔助檢查為筆試，包括心電圖、X線、心臟超聲等心內(nèi)科常用檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。P值取雙向，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體通過(guò)率情況

2009年至2014年6年北京地區(qū)心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)參加第二階段考核的住院醫(yī)師共有429名，通過(guò)人數(shù)為283人，總體通過(guò)率為65.97%，病例分析通過(guò)人數(shù)為317，通過(guò)率為73.89%，輔助檢查通過(guò)人數(shù)為363人，通過(guò)率為84.62%。不同級(jí)別醫(yī)院的考核通過(guò)情況比較，可以看出三級(jí)甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過(guò)率較三級(jí)及以下醫(yī)院高（79.58%比69.33%，P＜0.05），總體通過(guò)率較三級(jí)及以下醫(yī)院高（71.20%比61.76%，P＜0.05），兩組輔助檢查通過(guò)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（85.86%比83.61%，P＜0.05）。

2.2 雙未通過(guò)率情況

雙未通過(guò)率指病例分析和輔助檢查均未通過(guò)的比率，對(duì)429名住院醫(yī)師的雙未通過(guò)率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)雙未通過(guò)人數(shù)32人，雙未通過(guò)率7.46%。結(jié)果顯示，三級(jí)及以下醫(yī)院雙未通過(guò)率較三甲醫(yī)院高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（8.82%比5.76%, P＞0.05）。

2.3 2009年-2014年各年度通過(guò)率情況

對(duì)北京地區(qū)2009年-2014年心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核的總體通過(guò)率、病例分析通過(guò)率和輔助檢查通過(guò)率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輔助檢查的通過(guò)率每年均較病例分析的通過(guò)率略高。2009年到2014年6年間，輔助檢查通過(guò)率盡管存在一定波動(dòng)范圍，但總體呈上升趨勢(shì)，而病例分析和總體通過(guò)率基本維持不變，詳見(jiàn)圖1。

2.4 2009年-2014年各年度總體通過(guò)率、病例分析通過(guò)率及輔助檢查通過(guò)率情況

圖1 北京地區(qū)2009年-2014年心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核通過(guò)率情況

圖2 北京地區(qū)不同醫(yī)院2009-2014年心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核總體通過(guò)率情況

對(duì)北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核2009年-2014年6年各年度的總體通過(guò)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的總體通過(guò)率呈穩(wěn)定上升趨勢(shì)，而三級(jí)及以下醫(yī)院的總體通過(guò)率呈下降趨勢(shì)，2009、2010年總體通過(guò)率基本持平，此后逐漸加大，在2014年差異最大，但均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（82.35%比54.55%，P＞0.05），見(jiàn)圖2。

對(duì)北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核2009年-2014年6年間各年度的病例分析通過(guò)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院的病例分析通過(guò)率呈上升趨勢(shì)，而三級(jí)及以下醫(yī)院的病例分析通過(guò)率呈下降趨勢(shì)，2009年、2010年基本持平，此后差距逐漸加大，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

對(duì)北京地區(qū)三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院2009年-2014年分年度6年間的輔助檢查通過(guò)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院的輔助檢查通過(guò)率略呈上升趨勢(shì)，變化趨勢(shì)一致，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生，包括臨床醫(yī)學(xué)類、口腔醫(yī)學(xué)類、中醫(yī)學(xué)類和中西醫(yī)結(jié)合類學(xué)生，在5年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)[4]。在新形勢(shì)下，培訓(xùn)基地及時(shí)調(diào)整住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作重點(diǎn)、深入分析住院醫(yī)師培訓(xùn)考核中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)于提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作水平、培養(yǎng)出更加優(yōu)秀的住院醫(yī)師具有重要意義[5-6]。

本研究通過(guò)對(duì)北京地區(qū)2009年至2014年6年間心內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)總體通過(guò)率為65.97%，病例分析通過(guò)率為73.89%，輔助檢查通過(guò)率為84.62%，提示低的總體通過(guò)率與低的病例分析通過(guò)率有關(guān)，可能為部分考生主要在心電圖室、超聲心動(dòng)圖室等輔助科室工作，接診和管理患者的機(jī)會(huì)少，從而病例分析能力差。進(jìn)一步對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院的通過(guò)率進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師病例分析通過(guò)率和總體通過(guò)率較三級(jí)及以下醫(yī)院高，考慮原因有以下幾點(diǎn)：第一，目前?？苹嘏嘤?xùn)在北京地區(qū)尚未推廣，雖然第一階段培訓(xùn)在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地開(kāi)展，但第二階段培訓(xùn)分別在各自工作醫(yī)院進(jìn)行，而三級(jí)及以下醫(yī)院的整體醫(yī)療水平較三甲醫(yī)院差；第二，三級(jí)及以下醫(yī)院師資及教學(xué)水平較三甲醫(yī)院差；第三，大多數(shù)三級(jí)及以下醫(yī)院病種相對(duì)較少，疑難危重患者數(shù)量少，合并多器官疾病及多種并發(fā)癥的患者種類少；第四，部分三級(jí)及以下醫(yī)院的一些?？茩z查診治項(xiàng)目如介入檢查等并未開(kāi)展等諸多原因，造成培訓(xùn)水平參差不齊。以上提示應(yīng)重點(diǎn)對(duì)三級(jí)及以下醫(yī)院的住院醫(yī)師病例分析能力進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)注重提高三級(jí)及以下醫(yī)院的整體醫(yī)療水平及加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)。

通過(guò)對(duì)2009年-2014年各年度比較，發(fā)現(xiàn)三甲醫(yī)院總體通過(guò)率和病例分析通過(guò)率呈上升趨勢(shì)，而三級(jí)及以下醫(yī)院總體通過(guò)率和病例分析通過(guò)率呈下降趨勢(shì)，輔助檢查通過(guò)率變化趨勢(shì)一致，2009年及2010年三甲醫(yī)院和三級(jí)及以下醫(yī)院總體通過(guò)率及病例分析通過(guò)率差別不大，此后差距逐漸加大，而輔助檢查通過(guò)率兩組基本持平。以上考慮主要原因：第一，隨著對(duì)住院醫(yī)師培訓(xùn)重視程度的不斷提高，三甲醫(yī)院師資水平、教學(xué)能力、醫(yī)療水平的優(yōu)勢(shì)逐步得以體現(xiàn)；第二，在近幾年病例分析考核中，增加了心臟聽(tīng)診內(nèi)容，對(duì)于收治病種相對(duì)單一、危重病人及并發(fā)癥較少的基層醫(yī)院住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，可能增加了病例分析難度；第三，輔助檢查通過(guò)率兩組考生差別不大，可能由于心電圖、X線檢查等項(xiàng)目更多的可以通過(guò)書本學(xué)習(xí)得到掌握。研究結(jié)果提示，在今后培訓(xùn)工作中，三級(jí)及以下醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大收治病人病種及危重病人比例，使其能夠滿足住院醫(yī)師培訓(xùn)的要求，同時(shí)加強(qiáng)病例分析能力的培訓(xùn)，從而達(dá)到提高整理醫(yī)療水平能力。

總之，隨著新醫(yī)改政策的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度不斷完善，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)及考核方式[7-8]，逐步與國(guó)際醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)接軌。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地通過(guò)對(duì)住院醫(yī)師臨床能力的培訓(xùn)，可以提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的整體素質(zhì)，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提升[9-10]。針對(duì)目前三級(jí)及以下醫(yī)院心內(nèi)科住院醫(yī)師第二階段通過(guò)率低、病例分析能力較薄弱的現(xiàn)狀，可將病例分析能力作為重點(diǎn)進(jìn)行強(qiáng)化，開(kāi)展心內(nèi)科?？苹嘏嘤?xùn)，提高第二階段培訓(xùn)水平，從而提高規(guī)范化培訓(xùn)第二階段考核的總體通過(guò)率。住院醫(yī)師培訓(xùn)基地應(yīng)根據(jù)目前住院醫(yī)師培訓(xùn)中存在的問(wèn)題和住院醫(yī)師的需求，更加科學(xué)地進(jìn)行住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，建議非基地住院醫(yī)師應(yīng)有選擇地進(jìn)入基地進(jìn)行第二階段住院醫(yī)師培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師的病例分析能力和專業(yè)技能，從而為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)更多優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才。

[1] 汪慧,陳佳雯,董菡,等. 以崗位勝任力模型為導(dǎo)向的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需求調(diào)查研究[J].中國(guó)醫(yī)院,2015, 19(5): 28-31.

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Analysis of the results of clinical skill assessment for cardiology residents in the second stage of standard-ized training in Beijing

LI Yun， MA Lina， WEI Jiaping， WANG Yajun， CHEN Lifen// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：61-63

resident physician training, cardiology training, clinical skill assessment

Objectives: To explore the differences of the pass rate of residency between tertiary hospital and secondary hospital and provide evidence for improving resident training by analyzing the results of clinical skill assessment for cardiology residents in the second stage of standardized training in Beijing. Methods: 429 cardiology residents from more than 40 hospitals in Beijing from 2009 to 2014 were included in this study, and the physicians were divided into two groups according to hospital: Grade Three Class A hospital group (n=191) and Grade Three and below hospital group (n=238), the overall pass rate, case analysis pass rate and accessory examination pass rate were compared between the above two groups. Results: The overall pass rate, case analysis pass rate and accessory examination pass rate of 429 cardiology residents from more than 40 hospitals in Beijing among the five years were 65.97%, 73.89% and 84.62% separately. The overall pass rate and case analysis pass rate of Grade Three Class A hospital group were higher than that of Grade Three and below hospital group. From the year 2009 to 2014, the overall pass rate and case analysis pass rate of Grade Three Class A hospital group showed a rising trend while that of Grade Three and below hospital group showed a decreasing trend, and the accessory examination pass rate in both group showed the same trend. Conclusions： The overall pass rate of cardiology residents from Grade Three and below hospital group was lower and the case analysis ability was weak, so the residents from non-base hospitals should be selected and trained in base hospitals and case analysis training should be strengthened.

2015-06-12］（責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美）

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年基金項(xiàng)目（12YJCZH146）；北京市保健科研課題（京13-02）

①首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)長(zhǎng)椿街45號(hào)

李 耘：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院綜合科主任，教授，碩士生導(dǎo)師

E-mail：871517576@qq.com