■ 趙瑞萍許冬梅張兆旭

實行院領導分片責任制 提升精細化管理水平

■ 趙瑞萍①許冬梅①張兆旭①

質(zhì)量管理 醫(yī)療質(zhì)量 精細化管理

山東大學附屬千佛山醫(yī)院通過重組質(zhì)管中心，構(gòu)建起“三級質(zhì)管、四級網(wǎng)絡”管理模式，每月進行職能部門聯(lián)合檢查。在此期間，院黨委進一步統(tǒng)一思想認識，對各院長及院長助理進行調(diào)度，實行院領導分片管理責任制，以督導組帶動醫(yī)療組、護理組和門急診組的工作，有效促進了院科兩級質(zhì)管力度，使醫(yī)院精細化管理能力進一步得到提升。

Author's address：Qianfoshan Hospital Affiliated to Shandong University，No.17398, Jingshi Road, Lixia District, Jinan, 250000，Shandong Province, PRC

1 背景

我院通過三甲復審后重新組建了質(zhì)管中心，構(gòu)建起“三級質(zhì)管、四級網(wǎng)絡”模式[1]，每月進行職能部門聯(lián)合檢查[2]。在深入臨床一線工作中，管理人員與臨床人員得以有效溝通，解決了大量實際問題，有效提升了管理部門的整體履職力。在此基礎上，院黨委進一步統(tǒng)一思想認識，對各位院長及院長助理進行調(diào)度，劃片包干，實行院領導分片管理責任制。遵循等級醫(yī)院“凡事有責任部門、凡事有責任人”的管理理念，質(zhì)管中心設計出《科室工作整改反饋通知單》和《職能部門工作改進建議單》，并以此為載體，使檢查及反饋工作處處有痕跡，促進了醫(yī)院精細化管理能力的進一步提升。

2 組織架構(gòu)

醫(yī)院以“質(zhì)量和服務是永恒生命線”為口號，以“規(guī)范診療、提高服務、保障安全、持續(xù)改進”為主題，成立了一把手為組長的全面質(zhì)量管理委員會，辦公室掛靠質(zhì)量管理中心，下設4個工作組：督導組、醫(yī)療組、護理組、門急診組。

3 實施步驟

3.1 統(tǒng)籌安排工作任務

根據(jù)各組的工作配檔表，質(zhì)管中心出臺“年度工作計劃配檔表”，每月確定一個全院質(zhì)控主題，提交醫(yī)院全面質(zhì)量與安全管理委員會審議，使該月度主題的設定能夠盡量同時匹配醫(yī)療組、護理組、門急診組的工作重點，同時利于督導組制定督導計劃。該配檔表于年初通過審議后，掛院內(nèi)網(wǎng)公示，全院各級人員按照該配檔表工作計劃進行學習及督導。表1為2015年上半年全院質(zhì)量管理工作計劃配檔表。

3.2 各組培訓及檢查

醫(yī)療、護理、門急診檢查組成員每月上旬跟隨質(zhì)管中心組織的月度職能部門聯(lián)合檢查[3]進行檢查。將科室扣分項和加分項于當月下旬報質(zhì)管中心，質(zhì)管中心進行為期一周的全院公示，公示期間接受科室異議，公示期滿將分數(shù)交財務處，由財務處根據(jù)科室當月獎金進行核算。

3.3 督導組按照當月質(zhì)控主題進行督導

院領導根據(jù)各自分工帶領督導組成員在責任片區(qū)進行抽查，抽查內(nèi)容包括當月科室自查自糾的質(zhì)控主題、當月職能部門的培訓重點、科室人員三基知識與操作等，其中重點加強對單人徒手和雙人心肺復蘇、呼吸機使用、除顫儀使用、手衛(wèi)生等環(huán)節(jié)的檢查，采用隨機現(xiàn)場操作及擴大樣本量的方法對科室進行評價。

3.4 質(zhì)控員迎檢

在醫(yī)院出臺的《質(zhì)量控制專員評價辦法》中明確規(guī)定，科室質(zhì)控員由高年資主治醫(yī)師以上人員擔任，原則上以年為單位輪派，晉升副高前必須持有經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會評定頒發(fā)的“質(zhì)控員合格證”?？剖屹|(zhì)控員要統(tǒng)籌負責科室的質(zhì)量管理工作，要在每月各組到訪該科室的時候迎接檢查，要提前準備好相關資料并解答問題，要收集科室日常需要院級層面解決的問題，并做好上傳下達的溝通連接工作。

4 各組工作職責及檢查重點

4.1 督導組

該組下設6個小組，各小組組長由各位院級領導擔任，小組成員由兩部分組成，即由醫(yī)務處、護理部、門診部、院感科、后勤科、總務處、保衛(wèi)處等各職能處室指派的工作人員各一名，和由質(zhì)控中心經(jīng)培訓考核后遴選出的優(yōu)秀院級質(zhì)控員若干名，督導小組成員不定期到各自負責片區(qū)進行深入抽查，利用追蹤方法學發(fā)現(xiàn)問題。例如，某督導組可通過一份運行病歷，檢查該科室對于核心制度的學習和執(zhí)行情況，找準其中的薄弱環(huán)節(jié)進行反向追蹤，直至檢查到各職能部門的制度落實情況，增加其履職力。檢查期間，發(fā)現(xiàn)需要職能部門各組加大培訓或監(jiān)管力度的問題，以下發(fā)《職能部門工作改進建議單》的形式交由職能部門負責人后續(xù)跟進。督導組執(zhí)行問責制，對醫(yī)院所有樓宇樓層進行劃片包干，責任區(qū)域內(nèi)涉及到的所有問題都可在第一時間與該相關小組的管理部門工作人員聯(lián)系，責任區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)的所有問題均由該小組組長負責；如果涉及到醫(yī)院制度修訂、流程變更或需要跨部門聯(lián)合才能夠協(xié)商解決的問題，由該小組組長提交辦公室，質(zhì)管中心負責召開跨部門會議，直至提交院長，并負責后續(xù)跟進與解決。

4.2 醫(yī)療組

表1 2015年上半年全院質(zhì)量管理工作計劃配檔表

表2 醫(yī)療組檢查細則

該組組長為分管醫(yī)療的業(yè)務院長，成員為醫(yī)務處主要負責人及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會專家，其主要職責是組織臨床醫(yī)務人員的各項具體培訓和日常檢查。在病歷文書規(guī)范方面，重點加強病歷質(zhì)量內(nèi)涵,全面提升涉及病歷文書內(nèi)容的整體水平，尤其針對住院時間較長、花費較多、病情較重甚至死亡的病人，通過醫(yī)療組定期檢查，對科室涉及到的疑難危重病例討論、會診、死亡病例討論、病人交接和轉(zhuǎn)科等核心制度進行檢查；在基礎知識及技能操作方面，內(nèi)科系統(tǒng)主要圍繞疑難危重病例，提升各級人員分析問題、解決問題的能力。外科系統(tǒng)主要圍繞圍手術期管理，提升各級人員在手術各個環(huán)節(jié)的處理能力；在培訓方面，采取醫(yī)院集中培訓、職能部門分層次分人群培訓、各科室自行培訓3種形式展開，主要圍繞心肺復蘇、呼吸機、除顫儀等搶救設備的理論知識和操作培訓、醫(yī)患溝通技巧培訓、核心制度及病歷書寫規(guī)范培訓，各科室同時對本專業(yè)診療規(guī)范、操作指南等進行培訓，并自行成立搶救小組，對各項生命急救類儀器的操作及步驟進行場景模擬訓練，檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，通過下發(fā)《科室工作整改通知單》的形式予以反饋。醫(yī)療組檢查細則見表2。

4.3 護理組

該組組長為分管護理的業(yè)務院長，由于我院護理采取的是垂直化管理，即業(yè)務院長-護理部-片區(qū)護士長-科護士長-護士管理，因此檢查成員為護理部主要負責人及醫(yī)院護理質(zhì)量與安全管理委員會專家。根據(jù)相關要求，護理組重點加強以下方面的檢查：規(guī)范術中輸血、搶救用血的流程、搶救用藥、?？朴盟幹敢⑿滤幍囊?guī)范使用、疑難危重病人的預警評分目標值、各專業(yè)術后并發(fā)癥搶救、危重癥護理等；在培訓方面，針對手術科室圍繞圍術期管理，非手術科室圍繞疑難危重病人護理；在應急方面，重點強化護理人員的應急能力，組織各病區(qū)進行應急小組演練，包括急性肺栓塞的處理、輸血過程突發(fā)事件的應急處理、發(fā)生藥物不良反應應急處理、病人發(fā)生病情變化的應急處理、呼吸機和除顫儀的使用和簡單故障應對等。護理組檢查細則略。

表3 門急診組檢查細則

4.4 門急診組

該組組長為分管門急診系統(tǒng)的業(yè)務院長，成員為門診部的主要工作人員和部分醫(yī)技科室的科主任。眾所周知，門急診是患者最先接觸醫(yī)院的地方，是醫(yī)院的門面。對門急診科室的檢查主要圍繞其核心制度，以此全面提升門診醫(yī)技人員的診斷水平及治療能力。門急診組檢查細則見表3。

5 定期反饋

質(zhì)控中心將科室每月檢查得分項與財務處進行對接，實現(xiàn)科室獎金的獎懲兌現(xiàn)?？剖耶斣陋劷鸷怂愎綖椋嚎冃И劷稹猎摽凭C合目標實得分數(shù)/1000，質(zhì)控中心每半年匯總分析各科得分情況，將扣分項和加分項予以統(tǒng)計、反饋，并在院周會及質(zhì)控簡報上予以公示。同時，對于檢查過程中科室提出的需要院級層面召開跨部門聯(lián)合會議解決的問題，由質(zhì)管中心負責召集會議、起草草案，并指派專人跟進協(xié)調(diào)，與科室進行及時反饋。

6 成效與體會

我院將院領導分片責任制和職能部門聯(lián)合檢查相結(jié)合，不斷提升質(zhì)量與安全，期間科室共接獲通知單106份、職能部門接獲通知單23份，由質(zhì)管中心牽頭召開的跨部門聯(lián)合會議9次。醫(yī)療質(zhì)量方面，抗菌藥物住院使用率由2013年末的56%下降到2014年末的41%，抗菌藥物使用強度由2013年末的48DDD下降到2014年末的32DDD，特殊使用級抗菌藥物微生物送檢率由2013年末的30.61%上升到2014年末的91.67%。在以往的工作中，較多醫(yī)院并未太注意保留工作痕跡，導致很多文檔、數(shù)據(jù)沒有被及時保存而遺失，為此，我院采用通知單的形式反饋問題，它不僅如實記錄了科室質(zhì)量管理小組、職能部門的工作履職情況，同時真實客觀反映了兩者在工作中的可提升空間。由于通知單下發(fā)人和接獲者均當場簽名，雙方均能夠清楚自身責任，以更嚴謹?shù)膽B(tài)度來解決問題。

7 不足與改進

院領導分片督導檢查是建立在醫(yī)院每月職能部門聯(lián)合檢查的基礎之上進行的，由于各院領導身兼數(shù)職，時間上難以完全統(tǒng)一，使督導組工作不能夠像職能部門聯(lián)合檢查一樣提前做出計劃并全院公示，因此，在督導組到訪某一科室時會出現(xiàn)質(zhì)控員空崗或人員無法對接的情況，影響督導進度。針對這一問題，質(zhì)管中心已提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，擬解決方案為每個督導組指派一名秘書，由秘書與院領導溝通后確定督導時間，爾后與科室聯(lián)系，排出到訪科室的具體時間，繼而進行督導檢查。

[1] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 基于持續(xù)改進的醫(yī)療質(zhì)量控制體系構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)院管理,2014,34(9):27-28.

[2] 趙瑞萍,張兆旭,許冬梅. 建立職能部門聯(lián)合巡檢制度,提升精細化管理水平[J]. 中國醫(yī)院,2015,19(6):53-55.

[3] 曹艷,殷曉紅.如何加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2014,21(3):4-5.

Establishing fragmented leadership responsibility system for enhancing refined management

ZHAO Ruip-ing， XU Dongmei， ZHANG Zhaoxu// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：55-57

quality management, medical service quality, refined management

The Qianfoshan hospital affiliated to Shandong University has reorganized the quality control center, built up "three- hierarchy quality control, four- hierarchy network" management mode. Monthly joint inspection of functional departments was implemented. In the meantime, the hospital's CPC committee has further unified ideological understanding, scheduled the presidents of hospital and assistants to presidents, implemented the fragmented management responsibility system of hospital leadership, and mobilized the work of medical group, nursing group and outpatient & emergency care group by supervision group, thereby effectively facilitating the quality control efforts at hospital and department levels, and further enhancing the hospital's refined management.

2015-04-16］（責任編輯 張曉輝）

山東省軟管理資助經(jīng)費項目（2014RKB14125）

①山東大學附屬千佛山醫(yī)院，250000 濟南市歷下區(qū)經(jīng)十路17398號

許冬梅：山東大學附屬千佛山醫(yī)院院長助理、腎內(nèi)科主任，主任醫(yī)師

E-mail：zhaozhehan33@163.com