耿愛(ài)生，楊文嫻

（中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東青島　266100）

何以會(huì)有“以房養(yǎng)老”：城鄉(xiāng)居民健康養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)困境

耿愛(ài)生，楊文嫻

（中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東青島266100）

“以房養(yǎng)老”反映出我國(guó)現(xiàn)行老年保障發(fā)展中存在許多問(wèn)題。本文以保障的層次性和老年的基本需求為研究視角，探討了我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康養(yǎng)老的現(xiàn)實(shí)困境，發(fā)現(xiàn)老年人在經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、服務(wù)保障、精神慰藉等方面存在許多障礙，分析認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)保障中保障項(xiàng)目不完整、既有保障項(xiàng)目覆蓋不全與保障水平有限、服務(wù)體系不健全是困境產(chǎn)生的重要原因。為此應(yīng)從建立健全老年“健康養(yǎng)老”保障體系；建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以完善現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)制度體系；建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)體系；提高老年人精神生活水平等方面來(lái)滿足老年人健康養(yǎng)老的基本需求。

以房養(yǎng)老；健康養(yǎng)老；老年保障；保障層次

我國(guó)人口老齡化速度快、規(guī)模大已廣為所知。只是老齡化的這種特點(diǎn)使我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨巨大挑戰(zhàn)，也使我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障、衛(wèi)生服務(wù)面臨前所未有的壓力。如不加以化解，人口老齡化高峰到來(lái)后，潛在危機(jī)極有可能釀成現(xiàn)實(shí)風(fēng)險(xiǎn)。為有效應(yīng)對(duì)這種壓力，政府近年來(lái)已出臺(tái)若干政策，尤其是2012年12月28日發(fā)布了《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，其中“常回家看看”盡管操作難度大，卻也被作為一種經(jīng)?？赐蛘邌?wèn)候老年人的重要舉措被納入［1］。2013年9月13日，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào)），明確提出我國(guó)將試點(diǎn)開(kāi)展老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)，到2020年，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系［2］，可見(jiàn)政府對(duì)建構(gòu)老年保障系統(tǒng)的重視程度與決心。其中的住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)，又稱“以房養(yǎng)老”，引人深思。它的出現(xiàn)折射出當(dāng)前我國(guó)老年保障建設(shè)中尚存在的若干問(wèn)題，致使許多人的許多需求無(wú)法得到有效滿足，其中之一便是保障層次不健全。因此，本文試圖從社會(huì)保障層次的相關(guān)理論出發(fā)，反思“以房養(yǎng)老”所產(chǎn)生的原因、折射出的問(wèn)題及解決這些問(wèn)題的主要路徑。

一、“以房養(yǎng)老”的源起

“以房養(yǎng)老”即老年人將自己的房屋產(chǎn)權(quán)抵押給銀行、保險(xiǎn)公司等金融機(jī)構(gòu)，定期獲取一定數(shù)額的養(yǎng)老金或者接受老年公寓服務(wù)，離世后，銀行或保險(xiǎn)公司收回住房使用權(quán)再將住房出售或出租。

（一）國(guó)外“以房養(yǎng)老”的實(shí)踐

“以房養(yǎng)老”最早源于荷蘭，是為了解決住房問(wèn)題而提出的一種措施。目前發(fā)展最成熟、最具代表性的當(dāng)屬美國(guó)。20世紀(jì)六、七十年代，數(shù)量龐大的“房產(chǎn)富人，現(xiàn)金窮人”開(kāi)始在美國(guó)萌芽，在這種形勢(shì)背景下，便催生了住房反向抵押貸款。1987年美國(guó)通過(guò)了《1987國(guó)家住房法案》，按照法案規(guī)定，聯(lián)邦住宅和城市開(kāi)發(fā)部聯(lián)合設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了房產(chǎn)價(jià)值轉(zhuǎn)換抵押貸款（Home Equity Conversion Mortgage，HECM），目標(biāo)是全體老年人。前期發(fā)展比較緩慢，21世紀(jì)初市場(chǎng)日益成熟，貸款發(fā)行機(jī)構(gòu)數(shù)量大大增加，競(jìng)爭(zhēng)力不斷增強(qiáng)，反向抵押產(chǎn)品得到高速發(fā)展。2003年時(shí)美國(guó)發(fā)放的HECM數(shù)目尚不足7000份，而到2007年已達(dá)到107388份［3］。

隨著世界人口老齡化趨勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻，一些如英美等歐美國(guó)家和日本等亞洲國(guó)家，紛紛展開(kāi)了住房反向抵押貸款，以解決“房產(chǎn)富人，現(xiàn)金窮人”的老年人養(yǎng)老困境。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，“以房養(yǎng)老”有效提高了老年人的生活質(zhì)量、降低了貧困率，并且在促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了積極的作用。

（二）我國(guó)“以房養(yǎng)老”的興起

2000年“以房養(yǎng)老”被時(shí)任中國(guó)房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)集團(tuán)董事長(zhǎng)的孟曉蘇介紹到中國(guó)，并于2003年經(jīng)溫家寶總理批示后正式推出。2005年4月初，南京湯山留園公寓提出“給我你的房子，我替你養(yǎng)老”的“以房換養(yǎng)”計(jì)劃，從而成為首個(gè)公開(kāi)推出“倒按揭”性質(zhì)業(yè)務(wù)的城市。它的服務(wù)對(duì)象主要面向60周歲及以上的南京市老年人，并且在南京市區(qū)應(yīng)有60平方米及以上的住房，住房的使用權(quán)歸為養(yǎng)老公寓所有，遷至養(yǎng)老公寓居住，并享受免費(fèi)養(yǎng)老服務(wù)，而自己可依然擁有住房的所有權(quán)。此后各地都推出類(lèi)似業(yè)務(wù)，如2007年4月上海市推出“以房自助養(yǎng)老”方案；同年10月北京壽山福海國(guó)際養(yǎng)老服務(wù)中心試行“養(yǎng)老房屋銀行”。與此同時(shí)，2007年10月幸福人壽保險(xiǎn)公司成為國(guó)內(nèi)首例經(jīng)營(yíng)以房養(yǎng)老的保險(xiǎn)公司［4］。但是無(wú)一例外，這些試點(diǎn)都“叫好不叫座”，所以“以房養(yǎng)老”模式提出多年后并沒(méi)有實(shí)質(zhì)進(jìn)展，作用甚微。但是經(jīng)過(guò)近10多年的發(fā)展，尤其是在我國(guó)已實(shí)行了城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保障制度和新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之后，是什么原因促使政府再次作出決策，要試點(diǎn)老年人住房反向抵押養(yǎng)老保險(xiǎn)？它折射出我國(guó)目前的老年保障體系建設(shè)中存在什么樣的困境，值得從理論層面進(jìn)行深入反思。

二、“以房養(yǎng)老”折射出我國(guó)老年居民養(yǎng)老困境

（一）經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)問(wèn)題

收入保障是養(yǎng)老中的基本因素，也是老年保障的核心，它解決了老年人在失去勞動(dòng)能力后的基本生活來(lái)源問(wèn)題，事關(guān)老年人晚年的生活與生命質(zhì)量。而通過(guò)將房屋產(chǎn)權(quán)抵押給金融機(jī)構(gòu)，以獲取一定數(shù)額的養(yǎng)老金，反映出當(dāng)前老年人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)需求還沒(méi)有得到滿足。據(jù)第六次全國(guó)人口普查結(jié)果表明，我國(guó)老年人主要生活來(lái)源中有40.72%來(lái)源于家庭成員；29.07%來(lái)源于個(gè)人勞動(dòng)收入；而離退休金或養(yǎng)老金僅占24.12%，排第三位［5］。這表明現(xiàn)階段我國(guó)老年人基本生活來(lái)源渠道較少，結(jié)構(gòu)較為單一，且主要依靠個(gè)人和家庭保障，社會(huì)性保障不足。

此外，由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的城鄉(xiāng)不平衡，在60歲及以上老年人中，人均支出的第75百分位數(shù)與第25百分位數(shù)之比在城鎮(zhèn)戶籍中是2.5，農(nóng)村戶籍是2.7（見(jiàn)表1），由此可見(jiàn)，老年人經(jīng)濟(jì)狀況差別較大，農(nóng)村較城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)狀況更差。那么在收入水平如此低的情況下，解決吃飯、穿衣這樣最基本的生活問(wèn)題可能都成為困難，又何談應(yīng)對(duì)疾病等其他風(fēng)險(xiǎn)？

表1　2011年城鄉(xiāng)老年人人均收入、支出水平（單位：元）

而對(duì)于那些生活上需要?jiǎng)e人照顧的老年人來(lái)說(shuō)，其費(fèi)用支付就更成為問(wèn)題。根據(jù)估算，從照料費(fèi)用的支付者構(gòu)成比例來(lái)看，當(dāng)老年人需要照料時(shí)，城鎮(zhèn)老年人主要照料費(fèi)用支付者中71%是配偶、子女或?qū)O子女等家庭成員；其次是自己支付照料費(fèi)用，占23%；再次是由政府付費(fèi)，占4%左右。然而，在農(nóng)村老年人中僅有9%可以自己負(fù)擔(dān)照料費(fèi)用，85%由家屬支付，不到3%由政府支付（見(jiàn)表2）。

表2　2011年60歲及以上城鄉(xiāng)老年人照料費(fèi)用的支付者構(gòu)成比例（%）

可見(jiàn)目前老年人在生活照料方面的支出也主要由家庭負(fù)擔(dān)。因此，從經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)角度而言，我國(guó)老年人所擁有的社會(huì)性保障遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，難以應(yīng)對(duì)生活中的各種經(jīng)濟(jì)性風(fēng)險(xiǎn)。

（二）服務(wù)問(wèn)題

在“以房養(yǎng)老”中，老年人將自己的房屋產(chǎn)權(quán)抵押后可接受老年公寓服務(wù)。這在一定程度上反映出我國(guó)老年人在服務(wù)方面的需求同樣未得到滿足。這些服務(wù)需求主要包括醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)與日常生生活照料服務(wù)等。因?yàn)檫M(jìn)入老年階段后，生理狀況會(huì)發(fā)生不同程度的下降，導(dǎo)致參與各種經(jīng)濟(jì)及社會(huì)活動(dòng)的能力下降和收入水平的降低，同時(shí)各種疾病患病概率也會(huì)提高。

由2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)可知，國(guó)內(nèi)60周歲及其以上年紀(jì)的老年人口，他們的兩周患病率平均為43.2%，城市為53.4%，農(nóng)村為34.8%，慢性病的患病率為43.8%，城市為53.2%，農(nóng)村為38.9%［6］。而患有慢性病是大多數(shù)老年人生活不能自理（或不能完全自理）的重要原因。此外，也有許多老年人盡管未患有慢性病卻因身體虛弱需要他人提供日常生活照料。根據(jù)CHARLS的數(shù)據(jù)分析，老年人需要照顧的比例會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增大，70多歲的老年人日?；顒?dòng)需要幫助的比例是25%，而在80歲以上的老年人中，這一比例超過(guò)了50%。但是絕大多數(shù)老年人在日?；顒?dòng)中得到的幫助來(lái)自家庭成員（88.7%），更有11.3%的老年人未得到任何幫助。由此可見(jiàn)，我國(guó)老年人照料服務(wù)的提供者也主要是家庭，來(lái)自其他公共機(jī)構(gòu)的照料，如養(yǎng)老院、老年護(hù)理院等的比重很?。桓泻芏嗬夏耆说恼樟闲枨笪吹玫接行M足。

（三）精神慰藉問(wèn)題

對(duì)于通過(guò)抵押房產(chǎn)來(lái)?yè)Q得養(yǎng)老服務(wù)的老年人來(lái)說(shuō)，除了可以滿足經(jīng)濟(jì)上的補(bǔ)償與服務(wù)上的便利外，也可以通過(guò)這種方式尋求一種精神安慰，擺脫孤獨(dú)。因?yàn)閷?duì)于大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，由于退休使社會(huì)交往范圍縮小很多，原有的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)發(fā)生斷裂，再加上疾病困擾、身體衰弱等方面的原因，從而更易陷入生活孤獨(dú)。

另外，家庭結(jié)構(gòu)的變遷，使中國(guó)傳統(tǒng)的家庭居住模式發(fā)生改變。原來(lái)的核心家庭慢慢解體，大量空巢家庭形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年底空巢老年人口數(shù)量將突破一億人大關(guān)［7］。退休之后社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的斷裂與子女的先后離家等因素交織在一起，加劇了老年人的孤獨(dú)，并很易誘發(fā)一些心理疾病。根據(jù)CHARLS中60歲及以上老年人心理狀況的相關(guān)數(shù)據(jù)，調(diào)查樣本中有40%的老年人有程度較高的抑郁癥，女性比例高于男性?？梢?jiàn)，許多老年人經(jīng)受著心理問(wèn)題的困擾（見(jiàn)圖1）。

圖1　60歲及以上老年人的心理狀況

如果老年人的精神需求得不到及時(shí)滿足，那么不僅會(huì)影響老年人的個(gè)人生活質(zhì)量與身心健康，也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)問(wèn)題。2005年南京市一老人曾經(jīng)公開(kāi)征尋一個(gè)兒女，陪伴其生活，以緩解個(gè)人居住的孤獨(dú)，并許諾自己“百年之后”會(huì)將自己名下的房產(chǎn)與財(cái)產(chǎn)贈(zèng)給這個(gè)兒子或女兒。這種民間自發(fā)形成的“以房養(yǎng)老”恰恰反映了老年人對(duì)需要他人陪伴的心理渴望。

三、“健康養(yǎng)老”困境的形成原因

那么，為什么在我國(guó)已然建立了社會(huì)性養(yǎng)老保險(xiǎn)制度之后，老年人卻依然存在上述現(xiàn)實(shí)問(wèn)題？這需要對(duì)老年人的特點(diǎn)與我國(guó)現(xiàn)有的老年保障系統(tǒng)進(jìn)行分析。老年人作為社會(huì)保障的重要對(duì)象，面臨的最大風(fēng)險(xiǎn)是退出勞動(dòng)力隊(duì)伍后如何進(jìn)行養(yǎng)老和如何有效保護(hù)身心健康，也即“健康養(yǎng)老”。所謂健康養(yǎng)老是指以維護(hù)和促進(jìn)老年人身心健康和基本生活為目標(biāo)，使老年人在晚年生活中得到基本生活來(lái)源，并享受醫(yī)療護(hù)理、日常照料和健康慰藉等相關(guān)服務(wù)，使老年人生活得快樂(lè)且有尊嚴(yán)，提高老年人晚年生活質(zhì)量。它需要三個(gè)層次的保障作為重要支撐，即經(jīng)濟(jì)保障、服務(wù)保障和精神保障。因?yàn)檎缑绹?guó)社會(huì)心理學(xué)家、人本主義心理學(xué)主要發(fā)起者馬斯洛所說(shuō)的那樣，人的需求包括身體基本需求、安全需求、社會(huì)關(guān)系需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)的需求等層次，老年人也不例外。它們構(gòu)成一個(gè)具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)關(guān)系的等級(jí)體系，某一級(jí)的需求得到最低限度滿足后，才會(huì)產(chǎn)生更高一級(jí)的需求，這些需求是通過(guò)人本身的努力和社會(huì)提供的公共產(chǎn)品來(lái)滿足的，同時(shí)還與遞進(jìn)的社會(huì)保障系統(tǒng)息息相關(guān)［8］。為適應(yīng)老年人需求的層次性，老年社會(huì)保障也應(yīng)具有相應(yīng)的層次性，而“以房養(yǎng)老”的出現(xiàn)折射出老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求沒(méi)有得到滿足，所以造成了老年人實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老的諸多困境。因此，現(xiàn)有保障制度中保障層次的缺失或不健全，恰恰是老年人健康養(yǎng)老困境形成的重要原因。

（一）經(jīng)濟(jì)保障中保障項(xiàng)目不完整

經(jīng)濟(jì)保障的主要目的是化解老年人生活中所遇到的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。從我國(guó)現(xiàn)有保障項(xiàng)目來(lái)看，保障體系中存在保障項(xiàng)目缺失問(wèn)題。主要表現(xiàn)為現(xiàn)有保障體系并沒(méi)有覆蓋老年人發(fā)生概率較大的所有經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。在我國(guó)，一般性老年社會(huì)性經(jīng)濟(jì)保障項(xiàng)目主要包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)，用于老年人基本生活與衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。保障范圍僅滿足基本生活和醫(yī)療服務(wù)方面的支出，而老年人其他方面的支出，如高齡或失能時(shí)的護(hù)理費(fèi)用并沒(méi)有被納入以上的支付范圍。因此，雖然一些老年人已經(jīng)參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但是日常護(hù)理等服務(wù)性項(xiàng)目的費(fèi)用均不能從基本醫(yī)療保障制度中得到補(bǔ)償。

（二）既有保障項(xiàng)目覆蓋不全與保障水平有限

盡管我國(guó)目前養(yǎng)老保障體系得以逐步建立和完善，但老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋率仍然很低。據(jù)《2012年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截止2012年末全國(guó)參加城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)為30427萬(wàn)人，其中，參保離退休人員7446萬(wàn)人；城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保人數(shù)48370萬(wàn)人，全國(guó)共約7.8億人被納入養(yǎng)老保險(xiǎn)參保范圍，目前我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的覆蓋率約為80%，仍然還有近兩億人沒(méi)有參保［9］。由于低收入和多子女，當(dāng)代的老年人過(guò)去長(zhǎng)期處于基本溫飽狀態(tài)，大多是收支相抵，所剩無(wú)幾，很少有剩余錢(qián)進(jìn)行儲(chǔ)蓄。另外，通過(guò)五保供養(yǎng)、最低生活保障、困難救助方式保障基本生活的老年人比例很小，而在農(nóng)村老人中經(jīng)濟(jì)沒(méi)有保障的比例更高。

再者，即使對(duì)擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)的人來(lái)說(shuō)，保障水平也非常有限。根據(jù)《中國(guó)養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2012》，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人待遇偏低。經(jīng)過(guò)八連調(diào)，現(xiàn)在全國(guó)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇水平也僅僅只有月人均1800塊錢(qián)左右，從替代率上來(lái)講，遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到制度設(shè)計(jì)初衷將近58%的替代率。報(bào)告還顯示：2011年記賬數(shù)額是24859億，空賬數(shù)額為22156億。而個(gè)人賬戶空賬額在2007年首次超過(guò)萬(wàn)億，再次達(dá)到2萬(wàn)億［10］。可見(jiàn)，養(yǎng)老金缺口嚴(yán)重，造成老年人生活困難。對(duì)于“房產(chǎn)富人，現(xiàn)金窮人”的老年人來(lái)說(shuō)，若要享受更高質(zhì)量的生活，更多的社會(huì)服務(wù)，需要更多的資金，現(xiàn)有養(yǎng)老保險(xiǎn)無(wú)法覆蓋這一部分需求。

而且從保障水平看，對(duì)已經(jīng)存在的既有項(xiàng)目來(lái)說(shuō)，均存在?！盎尽钡亩ㄎ?，即保障水平屬于“基本型”，如基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療費(fèi)用是按比例進(jìn)行補(bǔ)償?shù)?，所以仍然有需要自付的部分。因此，自付醫(yī)療費(fèi)用與不能得到補(bǔ)償?shù)淖o(hù)理費(fèi)用等，必然會(huì)加劇老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)遵循的是“低水平、廣覆蓋”的原則，即使保障范圍在逐步擴(kuò)大，但保費(fèi)卻非常低，待遇不足。根據(jù)CHARLS中我國(guó)主要醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示（見(jiàn)圖2），所有醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)的中位數(shù)都非常低（0-138元/年）。老年人一旦患有重大疾病和高度殘疾，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)給付的保險(xiǎn)金并不能有效解決醫(yī)療費(fèi)用帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其對(duì)于那些患有慢性或重大疾病而又經(jīng)濟(jì)困難的老年人來(lái)說(shuō)無(wú)疑于杯水車(chē)薪，所以在老年人中不可避免的會(huì)出現(xiàn)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。老年人需要更多資金的投入來(lái)緩解醫(yī)療保健支出過(guò)大的問(wèn)題。這樣保障項(xiàng)目的不完整與既有項(xiàng)目的保障水平有限等因素交織在一起，共同導(dǎo)致了大量“現(xiàn)金窮人”老年人的存在，生活中的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)依然很大。

圖2　基于醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的保費(fèi)（60歲及以上）

（三）服務(wù)體系不健全

老年人退出勞動(dòng)力隊(duì)伍之后，不僅需要經(jīng)濟(jì)保障確保一定的收入水平，以維持基本生活的需要，同時(shí)也需要一定的服務(wù)保障。因此一個(gè)完善的健康養(yǎng)老保障系統(tǒng)，除了有完整的經(jīng)濟(jì)保障項(xiàng)目外，還應(yīng)有服務(wù)保障作為重要支撐。從需求角度而言，老年人的服務(wù)保障系統(tǒng)中應(yīng)包括醫(yī)療服務(wù)、日常照料服務(wù)、護(hù)理服務(wù)，而且各個(gè)子項(xiàng)目間應(yīng)有良好的合作。

但是，總體來(lái)講我國(guó)老年服務(wù)保障系統(tǒng)還很不健全，主要表現(xiàn)為：

第一，面向老年人的專業(yè)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)院絕大多數(shù)屬于綜合性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要是對(duì)疾病的診斷、治療，專門(mén)服務(wù)于老年人的專業(yè)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，面向老年人慢性病治療、康復(fù)、甚至于晚期病人臨終關(guān)懷的機(jī)構(gòu)很少。除此之外，現(xiàn)有護(hù)理機(jī)構(gòu)也只能滿足有經(jīng)濟(jì)支付能力的老年人的需求。根據(jù)《2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，在全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)中，護(hù)理院診療人次數(shù)量在2010年是57.1萬(wàn)人次，2011年是51.2萬(wàn)人次，與龐大的老年群體人數(shù)相比，入住護(hù)理院的人數(shù)稀少。此外，數(shù)據(jù)還顯示，現(xiàn)有護(hù)理機(jī)構(gòu)從業(yè)人員不足，在各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，護(hù)理院是3339人，與綜合性醫(yī)院的3363545人相比，相差甚多［11］。

其次，老年服務(wù)行業(yè)市場(chǎng)呈現(xiàn)總量偏小、投入不足、結(jié)構(gòu)單一、效率低下。根據(jù)《中華人民共和國(guó)2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，全國(guó)共有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)4.2萬(wàn)個(gè)，床位數(shù)381萬(wàn)張，平均每千名老人占有的床位僅僅為22.3張，而發(fā)達(dá)國(guó)家平均每千名老人占有養(yǎng)老床位數(shù)為50-70張，由此看來(lái)存在著很大的差距［12］。即使如此，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門(mén)檻、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)水平等問(wèn)題造成入住率并不高。正如上海市人大內(nèi)司委的一份調(diào)研報(bào)告所指出，一方面，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尤其是地處中心城區(qū)的機(jī)構(gòu)“一床難求”，需要長(zhǎng)時(shí)間排隊(duì)等候，無(wú)法預(yù)知期限。另一方面，郊區(qū)一帶的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位又無(wú)人入住。截止2012年底，上海市總共有養(yǎng)老床位10.52萬(wàn)張，而入住的老人數(shù)量只有6.8萬(wàn)人。分析上述原因可以總結(jié)為，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在政府的資金支持保障下，費(fèi)用相對(duì)低廉，老年人的選擇意向強(qiáng)烈；私立的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)質(zhì)量均不理想，達(dá)不到經(jīng)濟(jì)寬裕的老年人的養(yǎng)老需求；還有一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所處的地址比較偏遠(yuǎn)，使“就近養(yǎng)老”變得觸不可及。最后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在入住標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面沒(méi)有明確嚴(yán)格的制度規(guī)定，無(wú)形中將經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、期望入住公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人拒之門(mén)外［13］。

第三，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)滯后。表現(xiàn)為大部分社區(qū)并沒(méi)有保健服務(wù)中心或養(yǎng)老服務(wù)站等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。有調(diào)查研究表明，在抽查的老年人中，僅有不足10%的社區(qū)設(shè)有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，被訪人群中，也只有6%的老年人得到了社區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)。此外，已成立的醫(yī)療保健站和為老服務(wù)中心規(guī)模較小，提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容覆蓋面極為單一，很難滿足多層次、多種類(lèi)的養(yǎng)老需求［14］。還有一些居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容和方式存在矛盾，與老年人的實(shí)際生活、消費(fèi)習(xí)慣存在一定差距，最終導(dǎo)致利用效率偏低。

四、消除“健康養(yǎng)老”現(xiàn)實(shí)困境的政策建議

鑒于造成上述老年居民健康養(yǎng)老困境的根本原因在于保障層次不健全，因此需要從健全老年保障層次上，完善相關(guān)政策與健全支撐制度，并拓展新的健康養(yǎng)老途徑，構(gòu)建更加科學(xué)的、以更好地滿足城鄉(xiāng)老年人的經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)、生活照料、精神慰藉等三位一體的“健康養(yǎng)老”保障需求，使每位老年人真正實(shí)現(xiàn)老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所為、老有所學(xué)、老有所教、老有所樂(lè)，提升晚年生活質(zhì)量。

（一）建立健全老年“健康養(yǎng)老”保障體系

盡管“以房養(yǎng)老”可對(duì)目前的養(yǎng)老保障制度進(jìn)行適度補(bǔ)充，但它畢竟只面向那些擁有住房的老年人，而如果要讓所有老年人，不論其是否擁有住房，都能實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老，就必須從保障層次上去完善我國(guó)現(xiàn)有的老年保障體系。根據(jù)我國(guó)老年人的基本現(xiàn)實(shí)需求，亟需構(gòu)建以經(jīng)濟(jì)保障、服務(wù)保障與精神保障為核心內(nèi)容、以“健康養(yǎng)老”為特征的、多層次的老年保障體系。在這個(gè)體系中，經(jīng)濟(jì)保障主要應(yīng)對(duì)老年生活中的各種經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，除基本生活來(lái)源外，更應(yīng)注重因健康與需要照料所產(chǎn)生的超越經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防老年經(jīng)濟(jì)貧困的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)基本生活“無(wú)憂”；服務(wù)保障主要解決老年人因衰老、健康而需要他們提供相應(yīng)服務(wù)的問(wèn)題，所以主要以醫(yī)療服務(wù)、日常照料服務(wù)、護(hù)理服務(wù)等為主要內(nèi)容，提供全方位、多層次的服務(wù)；精神保障則致力于健全老年人社會(huì)網(wǎng)絡(luò)體系，解決大多數(shù)老年人，因衰老、健康、退休、子女分離等使社會(huì)交往范圍縮小而精神生活孤獨(dú)的問(wèn)題，從而使我國(guó)現(xiàn)有的老年保障體系真正從老年人現(xiàn)實(shí)需要與需求出發(fā)，解決經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、健康問(wèn)題突出而服務(wù)保障不足的問(wèn)題。

（二）建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)以完善現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)制度體系

健康養(yǎng)老保障需要若干制度進(jìn)行支撐，針對(duì)老年人經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)依然很高的情況，尤其是護(hù)理費(fèi)用過(guò)高而又沒(méi)有適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)化補(bǔ)償機(jī)制，需要建立政策性護(hù)理險(xiǎn)制度，以對(duì)現(xiàn)有社會(huì)保險(xiǎn)體系進(jìn)行補(bǔ)充與完善。

護(hù)理保險(xiǎn)不同于“住房反向抵押險(xiǎn)”，它沒(méi)有附加的經(jīng)濟(jì)條件，更適應(yīng)于所有已擁有養(yǎng)老保險(xiǎn)的老年人，因此可以說(shuō)目前打開(kāi)健康養(yǎng)老困局的金“鑰匙”，應(yīng)該是護(hù)理費(fèi)用的社會(huì)化籌資，護(hù)理隊(duì)伍的社會(huì)化與專業(yè)化。盡管“以房養(yǎng)老”可為老年人籌集一定的資金，但僅適應(yīng)于有住房的老年人，而沒(méi)有住房且經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大的老年人的需求依然無(wú)法得到有效滿足，而我國(guó)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度等又解決不了長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的被償問(wèn)題，在這種情況下借鑒美國(guó)、日本等國(guó)家護(hù)理保險(xiǎn)制度發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，建立全面、法定的長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)，以覆蓋所有老年人，是一條值得嘗試的重要路徑。但考慮到老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，可建立不同繳費(fèi)檔次、不同補(bǔ)償水平的保險(xiǎn)模式，以滿足老年人多樣化的護(hù)理需求。

（三）建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)體系

健康養(yǎng)老的實(shí)現(xiàn)既需要制度體系作為支撐，也需要服務(wù)體系作為保障，更需要實(shí)踐中打通醫(yī)、養(yǎng)間的隔阻，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)間的合作，滿足老年人日常護(hù)理、慢性病治療、日常保健等方面的服務(wù)能力。

首先，推進(jìn)以社區(qū)為中心的、以政府為主導(dǎo)與社會(huì)化并舉的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)。讓“三無(wú)”、“五?！崩夏耆?、享受最低生活保障的孤寡老人，能夠在政府舉辦的社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中享受無(wú)償或低收費(fèi)的養(yǎng)老服務(wù)。同時(shí)也應(yīng)針對(duì)生活有穩(wěn)定收入保障、有一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力的老年人，提供以房養(yǎng)老等以市場(chǎng)供給為主的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，以滿足老年人不同層次、不同水平的服務(wù)需求。

再者，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間的合作。為每所社會(huì)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)定點(diǎn)相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)單位，由其指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人基本生活保健、慢性病治療及日常護(hù)理服務(wù)，并對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員進(jìn)行護(hù)理等專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，這樣既可以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的綜合素質(zhì)，也能滿足老年人專業(yè)化的、多方面的醫(yī)療保健需求。

以此逐步形成以居家養(yǎng)老、社區(qū)服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老等養(yǎng)老服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的，能夠滿足老年人日常照料服務(wù)、基本護(hù)理、疾病治療與保健需求的“健康養(yǎng)老”服務(wù)體系。

（四）提高老年人精神生活水平

面向老年人的健康養(yǎng)老保障體系，應(yīng)當(dāng)關(guān)心老年人的精神需求，因此，必須把精神關(guān)懷作為老年人老年保障的重要內(nèi)容。

首先，在精神方面的需求滿足上，家庭承擔(dān)重要責(zé)任，因此以“親情、關(guān)愛(ài)”為著力點(diǎn)，繼續(xù)弘揚(yáng)傳統(tǒng)的敬老、養(yǎng)老、助老的美德，在家庭結(jié)構(gòu)變遷、空巢老人增多的情況下，鼓勵(lì)子女以電話、視頻等多種形式來(lái)問(wèn)候、安慰老人，緩解他們因與子女分離帶來(lái)的孤獨(dú)。

再者，依靠社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心，因地制宜地興建老年人健身活動(dòng)場(chǎng)所，開(kāi)展面向老年人的文化、體育、娛樂(lè)活動(dòng)；開(kāi)設(shè)老年大學(xué)培養(yǎng)老年人再學(xué)習(xí)的志趣，豐富老年人的文化娛樂(lè)生活，重新建立老年人退休后的斷裂的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)。以此通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老彌補(bǔ)老年人因子女不在身邊而缺乏家人陪伴的情況，讓老年人在自己熟悉的環(huán)境，通過(guò)各種社會(huì)交往，實(shí)現(xiàn)老有所樂(lè)、老有所為，擺脫精神孤獨(dú)。

除此之外，還應(yīng)加大“尊老”、“愛(ài)老”的宣傳教育活動(dòng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)愛(ài)老年人的社會(huì)氛圍，減少老年人的社會(huì)剝離感，也有利于激發(fā)民間社會(huì)組織與個(gè)人在健康養(yǎng)老保障建設(shè)中的熱情與發(fā)展動(dòng)力，從而真正形成以政府為主導(dǎo)、社會(huì)力量與家庭保障為補(bǔ)充的多元化的健康養(yǎng)老保障系統(tǒng)。

五、小結(jié)

“以房養(yǎng)老”引發(fā)了我們對(duì)我國(guó)現(xiàn)行老年保障發(fā)展中存在的諸多問(wèn)題的思考。老年人在退出勞動(dòng)力隊(duì)伍后面臨著如何“健康養(yǎng)老”的問(wèn)題，老年保障系統(tǒng)是提供健康養(yǎng)老的重要措施，但現(xiàn)有老年保障制度保障層次缺失或不健全、保障項(xiàng)目不完整、既有保障項(xiàng)目覆蓋不全與保障水平有限、服務(wù)體系不健全，導(dǎo)致無(wú)法滿足老年人的各項(xiàng)養(yǎng)老需求，這恰恰造成了老年人健康養(yǎng)老的困境，即老年人在經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)、服務(wù)保障、精神慰藉等方面存在許多障礙?；谏鲜龇治?，今后應(yīng)把健全老年“健康養(yǎng)老”保障體系、建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老服務(wù)體系、完善相關(guān)政策與健全支撐制度、拓展新的健康養(yǎng)老途徑作為重點(diǎn)，以期較好實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“老有所養(yǎng)”的民生目標(biāo)。?

［1］老年人權(quán)益保障法（修訂草案）全文［EB/OL］.中國(guó)人大網(wǎng)，（2012-7-6）.http：//www.npc.gov.cn/npc/xinwen/lfgz/flca/2012-07/06/content_1729109.htm.

［2］《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》［EB/OL］.中國(guó)政府門(mén)戶網(wǎng)站，（2013-9-13）.http：//www. gov.cn/zwgk/2013-09/13/content_2487704.htm.

［3］國(guó)外“以房養(yǎng)老”是怎么運(yùn)作的［EB/OL］.中國(guó)經(jīng)濟(jì)網(wǎng)，（2013-9-26）.http：//intl.ce.cn/qqss/201309/26/ t20130926_1553879.shtml.

［4］歐陽(yáng)淵.以房養(yǎng)老在我國(guó)“試水”艱難的原因分析［J］.中國(guó)高新技術(shù)企業(yè)，2008，（15）：6-8.

［5］國(guó)務(wù)院人口普查辦公室，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)司.《中國(guó)2010年人口普查資料》［M］.中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2012，2（7）：2215-2220.

［6］2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查.http：//www.moh.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s8211/201009/49165.shtml.

［7］中國(guó)老齡科學(xué)研究中心.中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）［R］.社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2013，2（1）：2.

［8］鄧子基.關(guān)于社會(huì)保障的統(tǒng)一性與層次性問(wèn)題［J］.財(cái)政研究，2009，（2）：5-8.

［9］2012年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［Z/OL］.http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/shizhengyaowen/201305/t20130528_103939.htm.

［10］中國(guó)養(yǎng)老金發(fā)展報(bào)告2012［EB/OL］.http：//www.chinanews.com/cj/z/pension/.

［11］2012中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［EB/OL］.http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2012/index2012. html.

［12］中華人民共和國(guó)2012年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.http：//www.stats.gov.cn/tjgb/ndtjgb/ qgndtjgb/t20130221_402874525.htm.

［13］上海人大［EB/OL］.http：//www.spcsc.sh.cn/shrdgzw/node4/node20/node29/u1ai53227.html.

［14］張?zhí)K，王婕.健康老齡化與養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建［J］.教學(xué)與研究，2013，（8）：21-29.

Why is There“House-for-Pension”：The Dilemma of Health Pension of Urban and Rural People

GENG Ai-sheng，YANG Wen-xian
（Law and Politics School，Ocean University of China，Qingdao，266100 China）

“House-for-pension”exposed a lot of problems in the development of the city's current old age social security system.This paper is based on the study of the level of the old age social security system and the basic needs of aged people，to discuss the dilemma of health pension of urban and rural people，the paper found that there are many obstacles faced by aged people in the respects of economic support，service security，and spiritual solace，incomplete security projects of economic security，insufficient coverage and limited level of current security projects，imperfect service system are important reasons.For this reason，we should establish and improve the“health pension”security system，set up long-term care insurance，and improve the existing social insurance system；establish health pension service system combined health care，pension；improve the old people's spirit level to meet their basic needs of health pension.

House-for-Pension；Health Pension；Old Age Social Security System；Security Level

C913.6

A

1007-0672（2015）05-0079-06

2015-02-13

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（71273229）；青島市社科規(guī)劃項(xiàng)目（QDSKL1401004）的階段性成果。

耿愛(ài)生，女，山東淄博人，博士，中國(guó)海洋大學(xué)公共管理系講師，研究方向：社會(huì)保障政策與人口健康。楊文嫻，女，山東濟(jì)寧人，中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)研究生，研究方向：社會(huì)保障政策與人口健康。