唐煒東 王福榮 (青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810007)

短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有固定節(jié)段僅為2～3個，操作時間短，術(shù)中損傷少及術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點〔1〕。然而隨著手術(shù)患者的積累和大樣本長時間隨訪，該術(shù)式經(jīng)常導(dǎo)致椎體骨質(zhì)高度丟失，脊椎后凸畸形，造成內(nèi)固定治療失敗，甚至可出現(xiàn)脊髓損傷。近年來，全球大部分學(xué)者已取得初步共識，認(rèn)為最大程度重建穩(wěn)定的脊柱力學(xué)結(jié)構(gòu)，早期行植骨融合術(shù)是解決這一問題的有效方法〔2～4〕。本文就我科運用椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療老年胸腰椎骨折的臨床效果進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年12月至2014年5月我科住院的18例老年胸腰椎骨折，其中男12例，女6例，年齡52～65〔平均(58.6±2.4)〕歲。術(shù)前均行胸腰椎 X線、CT、磁共振成像(MRI)檢查及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，18例病例中有6例為T1骨折，12例為L1骨折，均為單純的椎體壓縮性骨折，X線側(cè)位片測量椎體成角15.4°(6～22°)，入選患者均無脊髓損傷、椎弓根骨折。術(shù)后18例均隨訪12～16個月，平均13.8個月。

1.2手術(shù)方法 患者采用全身麻醉插管，取俯臥位，備C形臂X線機。選取傷錐所在節(jié)段行后正中切口，暴露傷椎椎體以及相鄰兩個正常椎體的棘突、椎板、椎弓和關(guān)節(jié)突，透視引導(dǎo)下定位傷椎椎體和相鄰兩個椎體椎弓根進(jìn)釘位置，在傷椎上下相鄰兩正常椎體中植入椎弓根螺釘，視具體情況適度咬除傷椎的部分椎板以實現(xiàn)減壓，接著上連接棒撐開復(fù)位并予以固定。沿傷椎椎弓根打孔，用探針確定骨性釘?shù)浪谋?，透視精確定位，運用合適直徑手錐開通骨隧道，然后由骨隧道伸入漏斗形植骨器，填充自體松質(zhì)骨。清洗后放置引流，縫合切口。2～3 d拔除引流，術(shù)后1個月佩戴支具下床活動。

1.3評估方法 術(shù)后以骨折椎體為基準(zhǔn)拍攝X線正側(cè)位片和CT斷層掃描，以了解螺釘穩(wěn)定及骨融合情況，并參考Burkus及Singh等方法，制定螺釘穩(wěn)定性及脊柱融合半定量評分系統(tǒng)來評估脊柱融合情況(見表1)。與此同時測量并對比手術(shù)前、后的椎體前后緣高度百分比和Cobb角，骨折椎體相鄰正常椎體前緣高度平均值定義為骨折椎體正常高度，計算其比值;同理計算椎體后緣高度的比值。

表1 螺釘牢靠性及脊柱融合半定量評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行配對t檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)后螺釘牢靠性和脊柱融合情況評分 18例患者平均手術(shù)時間為100 min，術(shù)中平均失血量為530 ml(420～1 650 ml)，術(shù)后切口均符合一期愈合標(biāo)準(zhǔn)，未發(fā)生切口感染和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。均得到時間12～16個月(平均13.8個月)的門診隨訪，術(shù)后2、4、6、8個月螺釘牢靠性和脊柱融合評分情況顯示，所有椎弓根螺釘在椎體內(nèi)固定可靠，螺釘-骨界面密合性良好，無螺釘折斷、松動。X線及CT檢查可見螺釘周圍、椎體間及后外側(cè)骨性愈合良好。脊柱融合情況與術(shù)后時間呈正相關(guān)。見表2。

表2 術(shù)后螺釘牢靠性和脊柱融合情況評分(s)

表2 術(shù)后螺釘牢靠性和脊柱融合情況評分(s)

個月螺釘可靠性評分 術(shù)后2個月 術(shù)后4個月 術(shù)后6個月 術(shù)后8 2.7±0.1 2.9±0.1 2.8±0.1 3.0±0.1脊柱骨融合2.2±0.1 2.6±0.1 2.9±0.1 2.9±0.1

2.2后凸Cobb角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況 術(shù)后2、8個月后凸Cobb角及傷椎前后緣高度均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對比術(shù)后2、8個月結(jié)果，椎體高度無顯著丟失，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 后凸Cobb角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況(s)

表3 后凸Cobb角、椎體前后緣高度恢復(fù)情況(s)

個月項目 術(shù)前 術(shù)后2個月 術(shù)后8

3討論

老年胸腰椎骨折對于老年患者生活質(zhì)量的影響很大，并且具有相當(dāng)比例的致殘率與致死率〔5～7〕。對已明確的胸腰椎骨折要快速全面地評估患者的全身情況，根據(jù)骨折的分類與分級等具體情況合理地采用簡便、安全、療效滿意的手術(shù)方法，這對于保障患者術(shù)后生活質(zhì)量的意義重大〔8～10〕。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定治療可以有效緩解胸腰椎骨折引起的長期慢性腰背痛，具有操作簡單、創(chuàng)傷少、患者痛苦少、花費少等優(yōu)點。

老年患者往往并發(fā)有骨質(zhì)疏松，骨折融合率低，盡管骨折椎體高度得以還原，因椎體被壓縮后骨小梁網(wǎng)狀支撐結(jié)構(gòu)遭受破壞，在撐開復(fù)位骨折椎體內(nèi)會形成空隙，形成“蛋殼樣”椎體。腔隙的存在將使骨折愈合過程變得更加遲緩，腔隙內(nèi)較大的血腫無法吸收影響椎體骨化，椎體內(nèi)空隙逐漸被纖維組織填充。然而這些纖維組織無法起到軸向支撐作用，如沒有能夠及時實施植骨，術(shù)后隨活動及負(fù)荷增加，內(nèi)固定長期承受較大的應(yīng)力而導(dǎo)致內(nèi)固定疲勞，或骨折椎體塌陷和局部后凸，甚至有可能繼發(fā)脊柱不穩(wěn)及椎管狹窄，再次出現(xiàn)后凸畸形甚至神經(jīng)癥狀〔11～13〕。本研究結(jié)果提示經(jīng)椎弓根向椎體內(nèi)植骨是安全的，椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨在構(gòu)建良好的骨折愈合環(huán)境、增強椎體抗壓穩(wěn)定性及預(yù)防術(shù)后后凸畸形等方面均具有令人滿意的作用。

另外，在遵循手術(shù)指征的基礎(chǔ)上，為保證成功率，應(yīng)注意手術(shù)中及術(shù)后以下幾點:(1)確保穿刺準(zhǔn)確，在經(jīng)椎弓根入路過程中，醫(yī)師應(yīng)該完全掌握脊柱外科的相關(guān)技術(shù)，熟練應(yīng)用椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨技術(shù);(2)手術(shù)過程中，穿刺針需要準(zhǔn)確經(jīng)椎弓根刺入椎體，并抵達(dá)確定的椎體;(3)手術(shù)完成后應(yīng)隨時觀察患者生命體征，及時處理突發(fā)狀況。應(yīng)用椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨術(shù)后的主要并發(fā)癥，包括脊髓神經(jīng)根壓迫表現(xiàn)和穿刺部位感染等。本文患者術(shù)后未出現(xiàn)脊髓神經(jīng)根壓迫癥狀。感染預(yù)防方面，只要做到及時更換敷料以及隨時保持傷口干燥清潔即可有效預(yù)防，如患者手術(shù)部位出現(xiàn)紅腫、炎性滲出等表現(xiàn)，必須立即行抗感染治療，本文患者術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重感染。

綜上所述，應(yīng)用椎弓根釘固定結(jié)合經(jīng)椎弓根植骨治療老年性胸腰椎骨折，同時增強了椎體抗壓穩(wěn)定性和“釘-骨界面”的強度，可以為骨折椎體提供即刻而且長期的穩(wěn)定性，很好地解決了疏松性胸腰椎骨折中椎弓根釘松動、椎體高度丟失、骨折椎“空殼樣”變化和后凸畸形等現(xiàn)象的發(fā)生，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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