王 英 羅文文 靳彥濤 胡 斌 楊 莉 徐凱智

(河北醫(yī)科大學(xué)唐山工人醫(yī)院麻醉科，河北 唐山 063000)

后腹腔鏡手術(shù)時持續(xù)的氣腹壓力、特殊體位等造成肺順應(yīng)性降低，氣道壓升高，從而導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，這些對患者肺氧合影響很大。老年人呼吸系統(tǒng)隨年齡增長逐漸衰退，胸壁和肺的順應(yīng)性降低，心肺儲備較差，實施后腹腔鏡手術(shù)，尤其是氣腹時間較長的復(fù)雜手術(shù)對老年人呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生的影響更為顯著。本文擬觀察全麻下行后腹腔鏡手術(shù)的老年患者通氣氧濃度對肺氧合功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。隨機選擇我院2013年4月至2014年3月泌尿外科擇期行后腹腔鏡手術(shù)的患者40例，年齡65～75歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，隨機分為2組，每組20例。手術(shù)時要求氣腹時間不少于120 min，根據(jù)通氣氧濃度分為兩組:L組吸入氧濃度(FiO2)=50%，H組:FiO2=100%。全部患者無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及肝臟疾病史，肺功能正常。兩組患者的性別、年齡、體重、氣腹時間等比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

1.2麻醉方法 患者入室前30 min肌注硫酸阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入室后連接菲利浦MP50監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓、心率、脈搏血氧飽和度，局麻下行頸內(nèi)靜脈及橈動脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測有創(chuàng)動靜脈壓，Bis監(jiān)測麻醉深度，Bis值維持在40～60。

表1 兩組患者一般情況比較(n=20，s)

表1 兩組患者一般情況比較(n=20，s)

組別 男/女 年齡(歲)體重(kg)氣腹時間(min)11/9 73.11±5.46 67.10±9.77 149.24±18.76 H組L組13/7 71.98±6.12 65.43±8.20 155.78±19.33

所有患者均采用全憑靜脈麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥:咪達(dá)唑侖0.1～0.15 mg/kg，丙泊酚 1.0～1.5 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨0.10 ～0.15 mg/kg，芬太尼 2 ～3 μg/kg;氣管插管成功后連接Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機行機械通氣，F(xiàn)iO2調(diào)整至50%，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為12次/min，吸呼比為1∶2。氣腹建立后L組維持原通氣氧濃度，H組將FiO2調(diào)至1.0。術(shù)中麻醉維持用丙泊酚、瑞芬太尼、苯磺順阿曲庫銨靜脈輸注泵持續(xù)泵注。

1.3建立氣腹 麻醉后取側(cè)臥位，腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，逐層進(jìn)入，手指分離腹膜后間隙。置入自制氣囊，充氣500 ml，留置5 min后撤出，建立CO2氣腹，氣腹壓15 mmHg。

1.4監(jiān)測指標(biāo) 分別在氣腹前(T0)、氣腹后60 min(T1)、氣腹后120 min(T2)、拔管前5 min(T3)、拔管后30 min(T4)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及氣道峰壓(Ppeak)。采動脈血行血氣分析并計算氧合指數(shù)(OI)、肺內(nèi)分流(Qs/Qt)情況。公式如下:OI=PaO2/FiO2;PiO2=(760－47)×FiO2;PAO2=PiO2－PACO2×〔FiO2+(1－FiO2)/0.8〕;P(A-a)O2=PAO2－PaO2;Qs/Qt=〔0.003 1 ×P(A-a)O2)〕/〔(5+0.003 1 ×P(A-a)O2〕。

PiO2為吸入氣氧分壓，PAO2為肺泡氣氧分壓，PACO2為肺泡氣二氧化碳分壓，其數(shù)值近似于PaCO2，P(A-a)O2為肺泡-動脈氧分壓差。

1.5統(tǒng)計分析 用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2結(jié)果

2.1患者血流動力學(xué)、PETCO2及Ppeak的變化 兩組患者M(jìn)AP，HR，PETCO2及Ppeak氣腹后有所升高，氣腹結(jié)束及拔管后逐漸降低，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.2患者肺氧合指標(biāo)的變化 患者氣腹后OI逐漸降低，L組氣腹結(jié)束后有所升高，H組氣腹結(jié)束后仍繼續(xù)降低，但組內(nèi)及組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者Qs/Qt均有所升高，以H組升高更明顯，且高于正常值(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的變化(n=20，s)

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)的變化(n=20，s)

19.24 84.02±21.26 H組 75.38±19.03 94.16±17.59 92.69±19.37 89.41±18.25 86.28±19.94 HR(次/min)L組 75.90±21.43 88.29±19.16 91.31±23.03 86.57±17.24 80.39±21.12 H組 77.01±19.05 86.30±17.71 92.47±19.88 88.66±18.84 82.42±20.19 PETCO2(mmHg)L組 34.55±4.29 40.78±6.14 45.33±4.93 43.26±3.71 38.92±3.49 H組 32.74±5.16 43.25±5.18 47.60±5.59 42.74±4.87 36.05±4.21 Ppeak(mmHg)L組 24.23±2.34 27.69±3.93 28.36±3.42 26.78±2.74 －H組 23.61±2.72 28.13±3.58 29.04±2.43 26.32±3.17 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)L組 78.24±20.45 94.78±19.02 93.32±18.76 86.56±項目 組別－

表3 兩組患者肺氧合指標(biāo)的變化(n=20，s)

表3 兩組患者肺氧合指標(biāo)的變化(n=20，s)

與L組比較:1)P＜0.05，與T0比較:2)P＜0.05

項目 組別.02±18.06 479.56±17.93 H組 523.46±19.33 473.18±17.29 445.39±19.79 433.56±18.12 430.71±19.02 QS/QT L組 3.12±0.89 4.46±0.93 5.36±0.82 4.58±0.91 4.71±0.76 H組 3.01±0.77 10.68±1.981)2) 11.74±2.431)2) 12.37±2.541)2) 12.98±2.181)2)T0 T1 T2 T3 T4 OI L組 516.24±20.45 460.78±17.12 414.82±18.76 457

3討論

全麻下高濃度氧通氣對于氧儲備能力較差的老年患者有其有利的方面，但是高氧對機體亦有一定損害，如可引起肺損傷、肺不張等，從而引起肺氧合障礙。有報道〔1〕表明全麻及手術(shù)中吸入氣體成分可影響肺的換氣功能，因閉合的小氣道內(nèi)氧氣吸收而產(chǎn)生吸收性肺不張，肺不張導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，使肺換氣功能下降，靜脈血摻雜，引起圍術(shù)期肺內(nèi)分流和低氧血癥〔2〕，而且吸入氧濃度越高，吸收性肺不張的程度越嚴(yán)重〔3～6〕，這將加重 CO2氣腹對老年患者呼吸系統(tǒng)的影響〔5〕。Edmark等〔7〕研究表明降低吸入氧濃度對減少肺不張和肺內(nèi)分流有益。有一項關(guān)于婦科腹腔鏡手術(shù)的研究觀察到PaCO2與PETCO2的差值隨通氣時間而逐漸增加，且50%氧濃度通氣時該差值的增加明顯低于純氧通氣，推測主要是由于肺內(nèi)分流增加引起動靜脈血摻雜，引起PaCO2分壓增加，而純氧對于肺內(nèi)分流的影響更明顯〔8〕。

OI是反映肺通氣和肺換氣是否障礙的綜合指標(biāo)，最易獲得、也是最易被接受的肺氧合指標(biāo)，對FiO2表現(xiàn)得相當(dāng)穩(wěn)定，正常值400～500。本研究兩組患者各時間點OI均未低于400，但是在氣腹后均逐漸降低，L組氣腹結(jié)束及拔管后30 min有所升高，而H組此時仍繼續(xù)降低，且低于氣腹前水平。Qs/Qt的正常值為3% ～8%，在肺彌散功能障礙(如肺水腫)、肺內(nèi)通氣/血流比例失調(diào)(如肺不張)等情況下肺內(nèi)分流率增加。與氣腹前相比，H組患者氣腹后Qs/Qt顯著增加，且超出正常范圍，肺內(nèi)分流增加明顯，氣腹結(jié)束及拔管后一段時間仍維持在較高水平，而L組在氣腹后Qs/Qt也有所增加，但是其變化明顯低于純氧通氣的患者，各時間點也在正常范圍，可見50%氧濃度通氣對于老年患者肺氧合的影響較純氧更小。

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7 Edmark L，Kostova-Aherdan K，Enlund M.Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia〔J〕.Anesthesiology，2003;98(1):28-33.

8 Geng G，Hu J，Huang S.Effects of different inhaled oxygen concentration and end-expiratory positive pressure on Pa-EtCO2in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery〔J〕.Int J Clin Exp Med，2013;6(10):956-9.