李鴻艷 熊麗芬 畢瑞雪 周湖燕 章 潔 (南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江西 南昌 330006)

早期康復(fù)治療能大大降低腦卒中傷殘率，因此探討影響早期康復(fù)療效的研究較多，但主要是集中于探討早期康復(fù)“治療技術(shù)”，關(guān)于患者“社會(huì)心理問(wèn)題”對(duì)康復(fù)療效影響的研究甚少。有研究表明腦卒中發(fā)病與心理社會(huì)因素密切相關(guān)〔1〕，臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者的人格因素、社會(huì)因素也會(huì)對(duì)康復(fù)療效產(chǎn)生影響。本研究從患者自我效能感、自律性、社會(huì)支持三個(gè)方面分析其對(duì)早期康復(fù)療效的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2009年5月至2010年12月在南昌大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科選取接受康復(fù)訓(xùn)練的腦卒中患者138例。采用整群抽樣法，征得患者的同意，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷160份，收回有效問(wèn)卷138份，有效率86.25%。被調(diào)查者年齡29～81〔平均(62.33±10.81)〕歲，男84例，女54例;腦出血45例，腦梗死93例;偏癱側(cè):左側(cè)51例，右側(cè)87例;首發(fā)病例78例，復(fù)發(fā)60例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT/MRI確診為腦梗死或腦出血〔2〕;②肢體偏癱，生命體征穩(wěn)定＞48 h，意識(shí)清楚，無(wú)智力障礙、言語(yǔ)障礙;③連續(xù)接受肢體康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月，合作隨訪(fǎng)者，并能完成量表評(píng)定的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):心、肝、腎功能不全，呼吸衰竭，惡性腫瘤，有癡呆或精神異常癥狀，四肢癱瘓，嚴(yán)重外傷患者。

1.2測(cè)評(píng)工具 ①中文版《一般自我效能感量表》(GSES)〔3〕:中文版由王才康等翻譯修訂，內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach α=0.87，重測(cè)信度r=0.83(P＜0.001)，折半信度為r=0.82(n=401，P＜0.001);效度方面，GSES的10個(gè)項(xiàng)目和總量表分的相關(guān)在0.60和0.77之間。②卡特爾16種人格因素測(cè)驗(yàn)(16PF)。本研究只考察患者人格因素中的“自律性”。③領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(PSSS)〔4〕:家庭支持、朋友支持和其他人支持與全量表的α系數(shù)分別為0.87、0.85、0.91和0.88，重測(cè)信度分別為0.85、0.75、0.72、0.85。因素分析顯示條目可分為家庭內(nèi)支持和家庭外支持(朋友支持和其他人支持)。④Barthel指數(shù)(BI)評(píng)定量表〔5〕:BI是用來(lái)評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力(如進(jìn)食、洗澡、控制大小便、上下樓梯等10項(xiàng)能力)的量表，該量表評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度高，靈敏度也高，使用廣泛，并可預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果和預(yù)后?？偡譃?00分，得分越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)，反之越差。

1.3測(cè)評(píng)方法 由臨床康復(fù)治療師按照統(tǒng)一的程序與方法對(duì)被試進(jìn)行施測(cè)。因無(wú)專(zhuān)用GSES量表，GSES量表在患者連續(xù)接受康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后施測(cè)。16PF-自律性、PSSS均在患者接受康復(fù)訓(xùn)練前施測(cè)，BI指數(shù)分別在患者接受康復(fù)訓(xùn)練前和康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后施測(cè)，△BI為1個(gè)月后的BI值與訓(xùn)練前的BI值的差值，用其評(píng)價(jià)患者的康復(fù)訓(xùn)練療效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0和lisrel8.7軟件進(jìn)行。相關(guān)分析、逐步多元回歸分析、結(jié)構(gòu)方程路徑分析模型等。

2結(jié)果

2.1偏癱患者自律性、社會(huì)支持、自我效能感與康復(fù)療效的相關(guān)分析 偏癱患者康復(fù)療效與自我效能感呈正相關(guān)(r=0.34，P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 偏癱患者自律性、社會(huì)支持、自我效能感與康復(fù)療效的相關(guān)性(r)

2.2偏癱患者自律性、社會(huì)支持、自我效能感與康復(fù)療效的回歸分析 以康復(fù)療效為因變量，自律性、社會(huì)支持、自我效能感為自變量，進(jìn)行逐步多元線(xiàn)性回歸分析。結(jié)果顯示:進(jìn)入回歸方程的變量是自我效能感。未標(biāo)準(zhǔn)化β=1.10，標(biāo)準(zhǔn)化β=0.46，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.30(t=3.67，P ＜0.01)。

2.3偏癱患者自律性、社會(huì)支持、自我效能感與康復(fù)療效的結(jié)構(gòu)方程路徑分析模型 圖1可見(jiàn)，為了進(jìn)一步驗(yàn)證康復(fù)訓(xùn)練療效的影響因素，構(gòu)建自律性、社會(huì)支持、自我效能感與康復(fù)療效四者之間關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行擬合，模型的擬合指數(shù)為:χ2=139.60，df=35，χ2/df=3.99，GFI=0.91，AGFI=0.86，NFI=0.93，NNFI=0.93，CFI=0.95，RMSEA=0.08。對(duì)康復(fù)訓(xùn)練療效產(chǎn)生直接效應(yīng)的社會(huì)心理因素沒(méi)有;但是患者的人格因素-自律性、社會(huì)支持通過(guò)自我效能感的中介作用對(duì)康復(fù)療效產(chǎn)生間接效應(yīng)，效應(yīng)值分別為0.43×0.46=0.197 8、0.48 ×0.46=0.220 8。

圖1 各變量間的結(jié)構(gòu)方程模型路徑系數(shù)圖

3討論

本研究結(jié)果顯示，患者自我效能感對(duì)康復(fù)訓(xùn)練療效產(chǎn)生直接正效應(yīng)。這可能是自我效能感較低的人，其訓(xùn)練的積極性較低，不愿付出過(guò)多的努力，這必然導(dǎo)致訓(xùn)練效果不盡如人意;當(dāng)?shù)貌坏匠晒w驗(yàn)，自我效能感也得不到增強(qiáng)，在這樣的惡性循環(huán)下影響著自我效能感的發(fā)展，從而導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練效果不好。

本文結(jié)構(gòu)方程路徑分析模型顯示，患者的人格因素-自律性、社會(huì)支持通過(guò)“自我效能感”中介作用對(duì)康復(fù)療效產(chǎn)生影響。腦卒中的病情是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，從而使患者不易堅(jiān)持康復(fù)治療〔6〕，而康復(fù)訓(xùn)練本身又是枯燥、漫長(zhǎng)的，自律性不強(qiáng)的患者更不能克服康復(fù)中的勞累與疼痛，他們?cè)诳祻?fù)訓(xùn)練中時(shí)常歇息、注意力不集中，甚至產(chǎn)生消極情緒與抵觸情緒，不能按時(shí)按量的完成每天的康復(fù)計(jì)劃，因此康復(fù)效果不好;然而自律性強(qiáng)的患者，自控力與意志力強(qiáng)，康復(fù)訓(xùn)練時(shí)會(huì)付出較大的努力，能克服訓(xùn)練中的困難，其康復(fù)療效越好，這必將提高患者自我效能感，使患者更有信心、更有動(dòng)力康復(fù)訓(xùn)練。

良好的社會(huì)支持能給患者帶來(lái)一定的物質(zhì)資源和精神支持，能提高患者就醫(yī)的保障感和安全感，有助于增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性。同時(shí)，良好的社會(huì)支持，有利于患者家屬與醫(yī)生、康復(fù)治療師的溝通，可以提高患者家屬的康復(fù)意識(shí)與知識(shí)，從而提高了患者社會(huì)支持利用度，患者則更有信心戰(zhàn)勝疾病，自我效能感水平則提高，最終能獲得較好的康復(fù)訓(xùn)練療效。

因此，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，應(yīng)幫助患者提高社會(huì)支持，增強(qiáng)自律性，同時(shí)應(yīng)重視應(yīng)用自我效能感理論，如加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)策略、制定合理的分級(jí)目標(biāo)、發(fā)揮榜樣作用、心理輔導(dǎo)等方法或技術(shù)的應(yīng)用，幫助患者提高自我效能高，獲得滿(mǎn)意的康復(fù)效果。

1 馮玉芳，張少麗，王春霞，等.腦卒中發(fā)病的心理社會(huì)因素路徑分析〔J〕.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)，2012;21(11):1017-8.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各項(xiàng)腦血管病診斷要點(diǎn)〔J〕.中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996;29(6):379.

3 王才康，胡中鋒，劉 勇.一般自我效能感量表的信度和效度研究〔J〕.應(yīng)用心理學(xué)，2002;7(1):37-40.

4 張作記.行為醫(yī)學(xué)量表手冊(cè)〔M/CD〕.北京:中華醫(yī)學(xué)電子音像出版社，2005:206-7.

5 張雅靜，張小蘭，馬延愛(ài)，等.Barthel指數(shù)評(píng)定量表應(yīng)用于急性腦卒中患者生活能力測(cè)量的信度研究〔J〕.中國(guó)護(hù)理管理，2007;7(5):30-2.

6 韓斗玲，呂金菊，呂 晨.同伴教育配合康復(fù)治療對(duì)老年腦卒中患者生活能力的影響〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012;32(16):2607-8.