周 華 (無錫市第九人民醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 無錫 214062)

我國高血壓患者基數(shù)較大，由于高血壓的長期治療受影響因素較多，而且城市、農(nóng)村血壓控制情況不盡相同，現(xiàn)比較農(nóng)村、城市老年高血壓的血壓控制情況，并就危險因素進行分析，為臨床個體化治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料和分組 選取2010年1月至2012年1月在我院診治的337例老年高血壓患者，診斷依據(jù)2011年WHO/ISH制定的高血壓診斷與分級標準〔1〕，年齡≥60歲，并確診為輕、中度原發(fā)性高血壓患者。排除嚴重的肝、腎功能障礙，繼發(fā)性高血壓，瓣膜性心臟病、心肌病，既往6個月有心絞痛病史或經(jīng)皮冠狀動脈成形術等手術史。入選患者同意本次研究并接受為期1年的隨訪，剔除因死亡、急性心腦血管事件、搬遷等因素的影響，實際完成本次研究數(shù)量為300例，并分為農(nóng)村老年高血壓組(107例)和城市老年高血壓組(193例)。

1.2研究方法 見表1。觀察兩組患者血壓控制情況，未合并糖尿病或腎病等疾病患者血壓應控制在140/90 mmHg以內(nèi)，合并其他疾病的患者血壓應控制在130/80 mmHg以內(nèi)。采用多因素Logistic回歸分析性別、年齡、文化程度、BMI、藥物、家族史、吸煙、飲食依從情況、經(jīng)濟條件、飲酒、家庭情況、不良反應、睡眠、服藥依從、運動等15個因素對不同人群老年高血壓患者血壓控制的影響。通過每月1次門診或電話隨訪記錄并收集相關資料。飲酒指單次飲酒超過1瓶啤酒或50 ml白酒，至少1次/w。吸煙指≥1支/d，至少持續(xù)3個月以上。運動定義為至少3次/d完成醫(yī)生建議的運動方式。體質(zhì)指數(shù)(BMI)＜24 kg/m2為正常體質(zhì)量，24 kg/m2～為超重，≥28 kg/m2為肥胖。服藥依從性(CPAT)〔2〕采用以下問題判斷:(1)是否會忘記服藥;(2)是否有不愿意服藥的經(jīng)歷;(3)在癥狀改善時是否會停藥;(4)自覺癥狀改善不明顯時是否擅自停止藥物治療;上述問題答案有1個以上的答案為“是”，為服藥依從性差;均為“否”，為服藥依從性好。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，將血壓控制達標為因變量進行單因素和多因素Logistic回歸分析，根據(jù)各因素OR值大小分析危險度。

表1 主要影響因素的賦值方法

2結果

2.1兩組患者血壓情況比較 農(nóng)村老年高血壓組患者血壓控制人數(shù)為39例，控制率為19.6%(21/107);城市老年高血壓組患者血壓控制人數(shù)為106例，控制率為39.8%(77/193);城市組患者的血壓控制情況好于農(nóng)村組(χ2=5.05，P＜0.05)。

2.2農(nóng)村老年高血壓患者多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 農(nóng)村老年高血壓患者多因素Logistic回歸分析

根據(jù)危險度降序排列，聯(lián)合用藥、經(jīng)濟負擔大、服藥依從性差、飲酒、吸煙、不良反應、飲食依從性差是影響農(nóng)村老年高血壓患者血壓控制的獨立危險因素(P＜0.05)。

2.3城市老年高血壓患者多因素Logistic回歸分析 根據(jù)危險度降序排列，聯(lián)合用藥、服藥依從性差、失眠、文化程度低、BMI、不運動是影響城市老年高血壓患者血壓控制的獨立危險因素(P＜0.05)。見表3。

表3 城市老年高血壓患者多因素Logistic回歸分析

3討論

本研究結果與中國高血壓控制調(diào)查現(xiàn)狀(CHINA STATUS)中血壓控制率(31.1%)相比〔3〕，城市老年高血壓控制情況稍好。農(nóng)村老年人群血壓控制情況較差，這可能與近年來城市人群健康意識提高，社區(qū)醫(yī)療條件改善有關，城市高血壓患者可通過社區(qū)、醫(yī)院等不同途徑獲得高血壓防治宣傳、教育，更好地了解高血壓的危害〔4〕。

進一步分析影響農(nóng)村、城市老年高血壓患者血壓控制的危險因素，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥、服藥依從性差是影響農(nóng)村、城市人群血壓控制的主要危險因素。由于老年患者視力、聽力降低，記憶力較差，聯(lián)合用藥容易混淆，造成服用劑量、服用時間錯誤，從而影響了高血壓治療效果〔5〕。服藥依從性中包含4個問題，農(nóng)村高血壓患者多在不愿意服藥或癥狀改善時停藥，而城市高血壓患者多為忘記服藥或癥狀改善不明顯時停藥，提示不同人群對高血壓治療的了解不同。農(nóng)村患者由于經(jīng)濟條件有限，治療一段時間后隨著血壓降低、癥狀改善，認為疾病已經(jīng)治愈，服藥依從性降低;而城市人群對高血壓防治知識有一定的了解，但對于藥物的作用機制及效果了解有限，在血壓控制不理想的情況下片面地認為某種藥物無效，影響了服藥依從性〔6〕。因此，向城市、農(nóng)村患者講解藥物治療時應針對其疑慮進行相關教育，聯(lián)合用藥患者應采用患者可接受的方式避免其漏服、錯服，盡量采用長效制劑，或者根據(jù)藥品包裝的顏色幫助患者記憶服藥方法。

本文結果發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟負擔大、飲酒、吸煙、不良反應、飲食依從性差也是影響農(nóng)村人群的危險因素，有學者〔7〕指出我國農(nóng)村高血壓患者治療效果受藥物價格、經(jīng)濟狀況的影響較大，本次研究與之相符。農(nóng)村低收入人群比例較大，無固定經(jīng)濟來源，治療費用主要靠年輕時積蓄或兒女資助，這樣使他們無法長時間規(guī)律用藥。高血壓治療過程長、復雜，雖然國家采取了農(nóng)保等政策，但仍有部分藥物屬于自費或僅能部分報銷，農(nóng)村患者因藥物價格較高而不能長期服用，部分價格低廉的藥物因不良反應較大也會影響患者的依從性，進而影響了血壓控制率。另外，農(nóng)村患者絕大部分教育程度較低，對于不良生活習慣如吸煙、喝酒、低鹽飲食等自身難以堅持，而且多數(shù)農(nóng)村老年患者日常生活不會受到關注，缺乏子女的關心和愛護〔8〕，在一定程度上限制了農(nóng)村老年人服藥的依從性。針對上述危險因素，加之農(nóng)村交通不便，老年人行動困難等實際情況，本文認為在農(nóng)村老年高血壓防治中應根據(jù)患者的意愿、經(jīng)濟條件制定合適的治療方案，著重注意要求患者戒煙、戒酒，并定時電話督促，詢問服用藥物以及生活習慣改善等，從而提高血壓控制率，改善這類患者的預后。

城市高血壓患者大部分都有醫(yī)保、退休工資等保障，受經(jīng)濟負擔的影響較小，而且這類患者的高血壓防治知識普及程度較高，開始治療后能夠戒煙、戒酒，其血壓控制率主要受失眠、文化程度低、BMI、不運動等因素的影響。失眠與患者心理因素、城市夜間噪音、生活壓力較大等有關，城市老年高血壓患者擔心高血壓誘發(fā)或加重心腦血管疾病，增加子女負擔，出現(xiàn)焦慮、憂郁等負性心理情緒，引起失眠而影響血壓控制率〔9〕。農(nóng)村老年高血壓患者普遍受教育程度較低，而城市老年高血壓患者在文化程度上具有較大差異，因而其高血壓防治知識的理解程度、治療依從性、血壓監(jiān)測、復查自覺性等也不同〔10〕。另外，城市老年高血壓患者BMI超重比例較多，而且接受醫(yī)生建議合理活動的患者較少，提示這類患者高血壓治療應側(cè)重于提高活動耐量，降低BMI指數(shù)。

良好的生活習慣是控制血壓的重要因素。農(nóng)村老年高血壓患者文化素質(zhì)低，對疾病認知有限，應講解治療的意義及長期堅持的重要性，著重從生活習慣如戒煙、戒酒、低鹽飲食等方面講解，選擇患者能夠負擔的降壓藥物，服用方式簡單，盡量選擇不良反應小的藥物。城市老年高血壓患者BMI較大，運動較少，失眠、負性心理情緒患者比例較高，應積極主動接近患者，疏導其不良心理情緒，與患者商量治療方案，選擇長效的控釋片劑，并通過適當?shù)倪\動降低BMI，提高睡眠質(zhì)量。

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3 劉力生，龔蘭生.中國高血壓防治指南〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:302-5.

4 戴俊明，張蓓燕，沈貽諤，等.新華街部分高血壓患者藥物治療依從性及其影響因素初探〔J〕.中國全科醫(yī)學雜志，2008;3(5):378-81.

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6 陳安慶.健康教育對高血壓服藥依從性的價值〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011;49(20):128-9.

7 王紹鋒，廖曉春，余曉波，等.農(nóng)村老年高血壓患者依從性的影響因素及其對策〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(24):3239-40.

8 楊偉民，劉書紅，李瑞蓮.社區(qū)干預對空巢老年高血壓患者用藥依從性的影響〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(12):2298-9.

9 潘桂俊，宋道平，陳利云，等.不同年齡段社區(qū)高血壓患者血壓控制率影響因素的調(diào)查分析〔J〕.中國全科醫(yī)學，2010;13(7C):2303-5.

10 王江敏，賈靜源.北京市海淀區(qū)成人高血壓危險因素研究〔J〕.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2009;36(4):606-9.