杜 淵 李春慶 杜浩昌 周健淞 (無(wú)錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫 214041)

慢性腎衰竭屬于中醫(yī)的“虛勞”病證范疇，進(jìn)入血液透析的終末期腎病(ESRD)患者往往腎功能喪失完全，致脾腎衰憊，“本虛標(biāo)實(shí)”更為明顯。該類(lèi)病人由于多種原因?qū)е聰z食減少，并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)，后者是血透患者病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔1〕。蟲(chóng)草制劑藥理作用廣泛，主治腎虛不足，有秘精益氣功效〔2〕。本研究旨在探討蟲(chóng)草制劑百令膠囊對(duì)維持性血透患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和中醫(yī)證型的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2002年9月至2012年9月我院腎內(nèi)科維持性血透患者59例，男38例，女21例，進(jìn)入血透時(shí)間≥6個(gè)月，并排除了原發(fā)病為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性疾病及合并惡性腫瘤、病毒性肝炎、近期感染等。隨機(jī)分成治療組30例，男20例，女10例，年齡30～82〔平均(54.20±11.26)〕歲，進(jìn)入血透時(shí)間(43.43±28.63)個(gè)月，原發(fā)病:慢性腎炎15例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，腎小管間質(zhì)疾病2例，多囊腎2例;對(duì)照組29例，男18例，女11例，年齡24～80〔平均(54.73±15.57)〕歲，進(jìn)入血透時(shí)間(44.06±24.62)個(gè)月，原發(fā)病:慢性腎炎13例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病5例，腎小管間質(zhì)疾病3例，多囊腎1例。兩組性別、年齡、進(jìn)入血透時(shí)間、原發(fā)病等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2用藥方案 對(duì)照組予規(guī)律血液透析，根據(jù)病情予藥物骨化三醇、磷結(jié)合劑等補(bǔ)鈣降磷，人促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療貧血，降壓藥控制血壓、胰島素控制血糖等處理，治療組在上述基礎(chǔ)上加服蟲(chóng)草制劑百令膠囊(杭州中美華東制藥公司)3粒，3次/d口服，療程4個(gè)月。

1.3透析治療 兩組常規(guī)碳酸氫鈉透析液血液透析，2～3次/d，4～4.5 h/次，血流速度 200 ～250 ml/min，透析液流速500 ml/min，采用聚砜膜透析器，面積1.8 m2，血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

1.4觀察指標(biāo) ①主觀綜合性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(SGA)采用加美聯(lián)合研究組織(CANUSA)研究中推薦的四項(xiàng)七分模式，通過(guò)體質(zhì)量變化，飲食情況和胃腸道癥狀，皮下脂肪和肌肉變化的情況來(lái)判定患者的營(yíng)養(yǎng)分級(jí)，分為A:營(yíng)養(yǎng)良好，B:輕中度營(yíng)養(yǎng)不良，C:重度營(yíng)養(yǎng)不良。依據(jù)SGA結(jié)果，把59例患者分為營(yíng)養(yǎng)良好組(SGA:A級(jí))和營(yíng)養(yǎng)不良組(SGA:B-C級(jí))。②中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)〔3〕分為脾腎氣虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證、陰陽(yáng)兩虛證。依據(jù)證型結(jié)果，將所有患者進(jìn)一步分為陽(yáng)虛證組(脾腎陽(yáng)虛證+陰陽(yáng)兩虛證)和非陽(yáng)虛證組(脾腎氣虛證+肝腎陰虛證+氣陰兩虛證)。③兩組患者分別于治療前、治療結(jié)束的血液透析前采空腹靜脈血，免疫比濁法測(cè)定超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血紅蛋白(Hb)，血清清蛋白(Alb)，血總膽固醇(TC)，血三酰甘油(TG)。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組間SGA比較 治療前兩組SGA不顯著(P＞0.05);對(duì)照組治療前后差異不顯著(P＞0.05);治療組治療后SGA中營(yíng)養(yǎng)不良人數(shù)明顯減少(P＜0.05);和對(duì)照組治療后有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.2兩組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前兩組間hs-CRP、Hb、Alb、TC、TG差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對(duì)照組治療前后上述各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后hs-CRP降低(P＜0.01)，Hb、Alb升高(P ＜0.01，P ＜0.05)，和對(duì)照組亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01或P＜0.05);TC、TG較治療前及對(duì)照組治療后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組間SGA比較〔n(%)〕

2.3兩組中醫(yī)證型比較 治療前兩組中醫(yī)證型無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);對(duì)照組治療前后各中醫(yī)證型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療組治療后腎陽(yáng)虛證(脾腎陽(yáng)虛證、陰陽(yáng)兩虛證)人數(shù)明顯減少(P＜0.05)，和對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(s)

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對(duì)照組比較:3)P ＜0.05，4)P ＜0.01

組別 n 時(shí)間 hs-CRP(mg/L)Hb(g/L)Alb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)對(duì)照組 29 治療前 12.55±10.66 91.83±14.32 40.58±3.16 4.39±1.17 1.55±0.41治療后 13.67±14.35 89.21±13.13 40.19±3.03 4.23±1.45 1.41±0.57治療組 30 治療前 13.57±11.07 94.60±15.60 39.27±3.52 3.94±1.21 1.61±0.45治療后 8.13±11.502)3) 109.43±15.172)4) 41.9±3.651)3)3.85±0.79 1.53±0.27

表3 兩組中醫(yī)證型比較〔n(%)〕

2.4不良反應(yīng) 治療期間治療組均未出現(xiàn)明顯肝功能損害，血白細(xì)胞減少，藥物過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，2例患者服百令膠囊初期出現(xiàn)輕度惡心腹脹等消化道不適，未做處理，繼續(xù)治療后癥狀有減輕或消失。

3討論

現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，慢性腎衰竭病機(jī)多為本虛證，導(dǎo)致脾腎氣化功能障礙，不能輸導(dǎo)、運(yùn)化水液及毒物，形成水濕、溺毒。后者經(jīng)過(guò)血液透析可以被部分清除，正氣虛便成為主要矛盾。外不能抗邪，內(nèi)不能生血，致乏力納差，病變?nèi)站?，能量及蛋白攝入不足，可以導(dǎo)致維持性血液透析患者發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良〔4〕，而后者是影響血液透析患者長(zhǎng)期生存質(zhì)量及存活率的重要因素之一，目前治療手段有限。

美國(guó)腎臟病基金會(huì)腎臟病質(zhì)量預(yù)后(NKF-K/DOQI)指南目前推薦SGA用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估〔5〕，本研究發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)草能降低血透病人中SGA營(yíng)養(yǎng)不良患者的比例，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良有一定治療價(jià)值;該效應(yīng)可能與蟲(chóng)草的補(bǔ)益正氣的藥理功效有關(guān)，其促進(jìn)了體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成代謝，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高血透患者的生存質(zhì)量。

本研究結(jié)果推測(cè)這些生化指標(biāo)的轉(zhuǎn)好除了與蟲(chóng)草制劑促進(jìn)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝及氨基酸利用有關(guān)外〔6〕，還與改善微炎癥狀態(tài)有一定聯(lián)系。最近觀點(diǎn)認(rèn)為，尿毒癥血透患者普遍存在微炎癥狀態(tài)〔7〕，微炎癥可直接引發(fā)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良〔8〕，hs-CRP是慢性炎癥狀態(tài)的敏感而特異的指標(biāo)，蟲(chóng)草可能通過(guò)干預(yù)微炎癥反應(yīng)而改善營(yíng)養(yǎng)不良。血脂亦是常用營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)之一，研究認(rèn)為蟲(chóng)草有調(diào)脂作用〔9〕，本研究未觀察到類(lèi)似結(jié)果，可能與樣本量不夠有關(guān)。

慢性腎衰竭患者隨著病情加重，正虛漸甚，腎陽(yáng)失于溫煦，脾陽(yáng)亦傷，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛。學(xué)者報(bào)道〔10〕，隨著蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的程度加重，血透患者中脾腎陽(yáng)虛證和陰陽(yáng)兩虛證的比例明顯增高。本研究結(jié)果證實(shí)蟲(chóng)草制劑能夠標(biāo)本兼顧，通過(guò)養(yǎng)陰溫陽(yáng)、秘精益氣，固腎元，實(shí)腎氣，改變陰陽(yáng)兩虛之體質(zhì)，從而改善臨床中醫(yī)證型，緩解病情，但更多治療價(jià)值有待于大樣本、多中心的前瞻性研究證實(shí)。

1 Allen KL，Miskulin D，Yan G，et al.Association of nutritional markers with physical and mental health status in prevent hemodialysis patients from the HEMO study〔J〕.J Ren Nutr，2002;12(3):160-9.

2 許風(fēng)雷，環(huán)文英，吳泰相，等.冬蟲(chóng)夏草治療慢性腎臟病臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔J〕.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2006;6(11):804-7.

3 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)〔J〕.上海中醫(yī)藥雜志，2006;40(8):8-9.

4 Herselman M，Moosa MR，Kotze TJ.Protein-energy malnutrition as a risk factor for increased morbidity in longterm hemodialysis patients〔J〕.J Ren Nutr，2000;10:7-15.

5 Eknoyan G，Levin N.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines:update 2000.Foreword〔J〕.Am J Kidney Dis，2001;37(1 Suppl 1):S5-6.

6 王志欣.冬蟲(chóng)夏草及蟲(chóng)草菌絲的藥理研究現(xiàn)狀〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1995;15(4):255-6.

7 Panichi V，Migliori M，De Pietro S，et al.C-reactive protein as a marker of chronic inflammation in uremic patients〔J〕.Blood Purif，2000;18(3):183-90.

8 Barany P，Divino Filho JC，Bergstrom J.High C-reactive protein is a strong predictor of resistance to erythropoietin in hemodialysis patients〔J〕.Am J Kidney Dis，1997;29:565-8.

9 韓毅敏.益氣補(bǔ)腎祛瘀化濁法合金水寶膠囊治療糖尿病腎病42例療效觀察〔J〕.云南中醫(yī)中藥雜志，2002;11(6):25-6.

10 吳立友，李順民，繞家珍，等.維持性血液透析合并營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)研究〔J〕.新中醫(yī)，2011;43(2):89-91.