崔瑞岑 杜奕鵬 徐道權(quán) 李春萍 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

全身麻醉誘導(dǎo)插管可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，在老年患者中更加明顯，因此全麻誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)選擇能有效減輕插管反應(yīng)的全麻用藥，使全麻誘導(dǎo)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，如芬太尼、舒芬太尼等〔1〕。噴他佐辛是一種阿片受體激動(dòng)拮抗劑，有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用。但噴他佐辛與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用抑制插管反應(yīng)的效果目前研究較少。本研究將噴他佐辛與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，并與生理鹽水作為對(duì)照，觀察其對(duì)插管反應(yīng)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，年齡60～80歲。均無阿片類藥物濫用史，術(shù)前血壓、心電圖、胸片和肝腎功能均正常。按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為噴他佐辛(P組)和對(duì)照組(C組)各50例。P組男25例，女25例，平均年齡(68.5±5.6)歲，體重(55.7±4.3)kg;C組男24例，女26例，平均年齡(68.8±6.7)歲，體重(56.3±3.8)kg。兩組性別構(gòu)成、年齡、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前禁食8～10 h，均不給予術(shù)前用藥?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路。開放靜脈通道后P組給予噴他佐辛30 mg，C組給予同等體積的生理鹽水，5 min后進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯 0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。肌松達(dá)到滿意條件后行氣管插管，連接麻醉機(jī)后機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，氧流量2 L/min，呼吸頻率10～12次/min。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄每組患者誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)時(shí)(T1)、誘導(dǎo)后3 min(T2)、插管即刻(T3)、插管后3 min(T4)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓(MAP)和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以s表示，組內(nèi)與組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

T0、T1時(shí)刻P組與C組的MAP、HR組間與組內(nèi)比較均無顯著差異(P＞0.05);T2與T0比較，兩組MAP、HR均顯著下降(P＜0.05)，而T2時(shí)刻，兩組MAP、HR比較無顯著差異(P＞0.05);T3時(shí)刻C組MAP、HR均顯著高于T0時(shí)刻(P＜0.05)，P組MAP、HR與T0時(shí)刻無顯著差異，并且P組MAP、HR明顯低于C組(P＜0.05);T4時(shí)刻，兩組MAP、HR均下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較(x ± s，n=50)

3 討論

全麻誘導(dǎo)行氣管插管過程中，包括置入喉鏡、暴露聲門、插入氣管導(dǎo)管等操作都會(huì)引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致大量的兒茶酚胺釋放，引起心率加快，血壓升高〔2，3〕。尤其是老年患者循環(huán)系統(tǒng)代償功能減弱，這些可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心腦血管不良事件。因此，麻醉醫(yī)生通常采用不同藥物預(yù)先處理以減輕插管反應(yīng)，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減少麻醉并發(fā)癥。

噴他佐辛與芬太尼同屬阿片類藥物，但其作用機(jī)制不同〔4〕。噴他佐辛為阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可激動(dòng)κ受體和σ受體，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)或較弱的拮抗作用，可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果。靜脈應(yīng)用時(shí)起效快，2～3 min血漿濃度達(dá)到峰值〔5〕。芬太尼為μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)。有研究〔6〕表明，噴他佐辛聯(lián)合芬太尼能加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。本研究討論阿片受體激動(dòng)拮抗劑噴他佐辛與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防氣管插管反應(yīng)，而噴他佐辛有較弱的μ受體拮抗作用，與芬太尼聯(lián)合作用時(shí)可能減弱芬太尼作用效果，本研究結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)變化較可能與噴他佐辛聯(lián)合應(yīng)用芬太尼時(shí)主要激動(dòng)κ受體，而μ受體拮抗作用輕微有關(guān)。這說明噴他佐辛與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用能有效加強(qiáng)芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)，并且優(yōu)于單獨(dú)使用芬太尼。

有研究〔7〕表明，噴他佐辛劑量偏小鎮(zhèn)痛不夠，劑量偏大可使血壓升高，心率增快，抑制插管反應(yīng)的效果欠佳。本研究說明噴他佐辛可加強(qiáng)芬太尼抑制插管反應(yīng)的作用。

綜上所述，老年患者全麻誘導(dǎo)前靜脈注射30 mg噴他佐辛輔助芬太尼可更有效的抑制插管反應(yīng)。

1 Min JH，Chai HS，Kim YH，et al.Attenuation of hemodynamic responses to laryngoscopy and tracheal intubation during rapid sequence induction:remifentanil vs.lidocaine with esmolol〔J〕.Minerva Anestesiol，2010;76(3):188-92.

2 黃佳洋，王利祥，嚴(yán)國勝，等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)下不同劑量舒芬太尼麻醉誘導(dǎo)對(duì)老年高血壓患者氣管插管反應(yīng)的影響〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014;18(1):36-8.

3 陳興東，史正山，林 寧，等.舒芬太尼和芬太尼麻醉對(duì)患者氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2006;22(8):614-5.

4 Bowdle TA.Adverse effects of opioid agonists and agonist-antagonists in anaesthesia〔J〕.Drug Saf，1998;19(1):173-89.

5 張 亮，王嘉鋒，楊宇光，等.全身麻醉誘導(dǎo)期噴他佐辛對(duì)舒芬太尼抑制插管反應(yīng)的影響〔J〕.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2013;7(1):44-5.

6 楊光輝，賀 瑜.噴他佐辛聯(lián)合芬太尼用于下肢骨折病人術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2011;31(6):75-7.

7 聶瑞霞，周代偉，李 俊，等.不同劑量噴他佐辛用于全麻誘導(dǎo)氣管插管反應(yīng)〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2010;26(9):785-6.