劉艷軍 袁華平 余相地 鐘 宇 肖 楊 (三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，湖北 宜昌 443003)

腰椎間盤突出是引起腰腿痛最常見的原因之一，急性發(fā)病好發(fā)于青壯年，而老年患者主要是由于病程的遷延導(dǎo)致慢性發(fā)病。研究表明〔1〕，90%以上的患者是L4/5、L5/S1節(jié)段發(fā)生病變，其中又以L4/5為主。老年人由于體質(zhì)的特殊性，既會加重老年患者的腰腿痛，又影響腰椎間盤突出的手術(shù)治療效果〔2〕。本研究對帕瑞昔布鈉預(yù)處理在老年腰椎間盤突出癥手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的臨床效果進(jìn)行了研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年1月至2013年12月?lián)衿谛醒甸g盤突出手術(shù)治療的患者92例，其中男58例，女34例，平均年齡(68.5 ±3.6)歲，平均病程(38.5 ±4.5)個月，均有明確的腰腿痛病史，無藥物過敏史及帕瑞昔布鈉使用禁忌證，無認(rèn)知功能障礙。術(shù)前所有患者均簽署知情同意書，并學(xué)會視覺模擬評分(VAS)及電子鎮(zhèn)痛泵的使用。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。92例患者中，有明確外傷史者15例，慢性腰腿痛并進(jìn)行性加重68例，突發(fā)腰腿痛36例，大小便功能障礙2例，間歇性跛行52例，行走困難27例，下肢放射痛75例(左31例、右44例、雙側(cè)12例)，腰椎棘突旁壓痛61例;直腿抬高試驗陽性71例;會陰區(qū)感覺障礙9例，下肢感覺障礙49例。合并糖尿病7例、心電圖異常24例、高血壓10例、冠心病8例，腦血管病4例。所有患者X線片顯示腰椎有明顯退行性病變，CT掃描顯示:L3～4間盤突出5例，L4～5間盤突出48例，L5～S1間盤突出33例，L4～S1間盤突出4例，L3～S1間盤突出2例。合并單側(cè)或雙側(cè)隱窩狹窄73例，中央椎管狹窄19例。采用隨機分組法分為對照組和帕瑞昔布鈉預(yù)處理組(預(yù)處理組)，兩組患者年齡、體重、身高、性別比較無顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均在門診行非手術(shù)治療3～5個月后效果不佳轉(zhuǎn)入院行手術(shù)治療。92例患者中有合并疾病的均在圍術(shù)期給予相應(yīng)的藥物治療，控制癥狀至達(dá)到手術(shù)指征。需行內(nèi)固定的患者俯臥位采用氣管插管全身麻醉，其余患者均行硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉，患者傾斜40°患側(cè)在上斜臥體位。帕瑞昔布鈉通過0.9%氯化鈉注射液溶解，預(yù)處理組患者在采取上述麻醉之前30 min給予帕瑞昔布鈉40 mg，對照組給予0.9%氯化鈉注射液2 ml。采用微創(chuàng)小切口在椎板間開窗減壓，根管擴(kuò)大減壓，手術(shù)中伴椎板切除減壓髓核切除患者9例，髓核摘除患者64例，側(cè)隱窩擴(kuò)大，神經(jīng)根管探查減壓突出髓核摘除5例，全椎板切除減壓髓核摘除14例(在術(shù)中行相應(yīng)節(jié)段的椎弓根內(nèi)固定并加植骨融合術(shù))。術(shù)后采用皮內(nèi)美容縫合切口，同時留置負(fù)壓引流，安裝靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)藥物為舒芬太尼及格拉司瓊。術(shù)后酌情給予患者應(yīng)用抗生素、脫水劑及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。鼓勵患者早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后疼痛強度評分采用VAS〔3〕，0分為患者完全不痛，1～2分偶有輕微疼痛，3～4分頻繁輕微疼痛，5～6分偶有明顯疼痛但能忍受，7～8分頻繁明顯疼痛尚可忍受，9～10分患者難以忍受疼痛。記錄兩組術(shù)后2、4、6 h的VAS。(2)記錄術(shù)后4、6、12 h患者按壓鎮(zhèn)痛泵的總次數(shù)。(3)記錄術(shù)后24 h靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中舒芬太尼的總用量及患者不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計量資料采用s表示，兩獨立樣本及組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后VAS比較 術(shù)后2、4、6 h預(yù)處理組VAS均小于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后VAS比較(s，分)

表1 兩組患者術(shù)后VAS比較(s，分)

46 3.9 ±0.9 4.3 ±1.0 4.7 ±0.7預(yù)處理組 46 2.8 ±0.8 3.0 ±0.9 3.5 ±0.8 t值 - 6.196 6.554 7.656 P值6 h對照組組別 n 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后- 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較預(yù)處理組4、6、12 h PCIA按壓次數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05);且預(yù)處理組患者24 h舒芬太尼用量明顯少于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較(s)

表2 兩組患者術(shù)后PCIA按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較(s)

組別 術(shù)后4 h按壓次數(shù)術(shù)后6 h按壓次數(shù)術(shù)后12 h按壓次數(shù)術(shù)后24 h舒芬太尼用量(μg)5.29 ±1.24 6.58 ±1.69 11.25 ±2.46 78.6 ±5.2預(yù)處理組 2.31 ±0.65 3.19 ±0.85 5.95 ±1.54 59.6 ±3.8 t值 14.436 12.154 12.385 20.008 P值對照組0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較 術(shù)后預(yù)處理組發(fā)生惡心、嘔吐、低血壓、發(fā)熱、心動過速例數(shù)明顯低于對照組(P＜0.05);而發(fā)生嗜睡、肝腎功能異常、頭暈的例數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的比較(n=46，n)

3 討論

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可以通過抑制環(huán)氧化酶(COX)而減少花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化成前列腺素(PGs)等炎癥介質(zhì)，從而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛效果〔4〕，該類藥物也是目前臨床用于治療疼痛的常用藥物。由于傳統(tǒng)的NSAIDs基本都為口服藥物，會造成諸如胃腸道及血小板的不良反應(yīng)，因而限制了其在外科手術(shù)中鎮(zhèn)痛的應(yīng)用，同時，對于術(shù)后有惡心、嘔吐及不能進(jìn)食的患者都不宜使用。目前臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用阿片類藥物〔5〕，該類藥物易產(chǎn)生嗜睡、煩躁不按、抑郁妄想、嘔吐、惡心、焦慮、呼吸和視覺等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，同時還會產(chǎn)生瘙癢、便秘、口干和尿潴留等不良反應(yīng)〔6〕。因此，術(shù)前術(shù)后使用合理的鎮(zhèn)痛藥物對患者術(shù)后的康復(fù)，特別是對老年患者的康復(fù)至關(guān)重要。帕瑞昔布鈉是一種水溶性藥物，是伐地昔布的非活性前提體藥物，其本身無抑制COX-1和COX-2的藥理作用，但當(dāng)帕瑞昔布鈉經(jīng)靜脈注射后，能被肝酶迅速水解，從而轉(zhuǎn)變成伐地昔布和丙酸〔7〕。而伐地昔布是高選擇性的COX-2抑制劑，其對COX-2的抑制效應(yīng)是塞來昔布的375倍〔8〕，其選擇性抑制COX-2能顯著地抑制PGs的合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用。研究表明〔9〕，靜脈注射帕瑞昔布鈉起效快，且鎮(zhèn)痛作用持久明顯，特別適用于術(shù)后中重度疼痛的治療。

老年腰椎間盤突出患者因其體質(zhì)特殊性，常常會導(dǎo)致病程遷延不愈而加重病情，因此手術(shù)治療是目前較為常見的治療手段之一〔10〕，手術(shù)治療的主要目的是解決患者被壓迫的神經(jīng)根而解除腰腿痛及其他癥狀。老年患者因其生理功能的原因，腰椎間盤突出術(shù)后恢復(fù)較青壯年慢，而術(shù)后鎮(zhèn)痛對老年患者的心理及生理影響巨大，直接影響老年腰椎間盤突出患者的術(shù)后康復(fù)〔11〕。本研究結(jié)果說明帕瑞昔布鈉預(yù)處理用于老年腰椎間盤突出患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，同時還能有效減少阿片類藥物的使用劑量，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，在老年腰椎間盤突出患者手術(shù)前給予帕瑞昔布鈉預(yù)先處理能顯著地緩解術(shù)后疼痛，降低不良反應(yīng)，從而利于老年患者的康復(fù)，值得臨床推廣。

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