劉昭暉 蘇國強 (廈門市第一醫(yī)院，福建 廈門 361003)

新輔助放化療(RCT)治療直腸癌的病理評價比放化療后的腫瘤更復雜，因為有相當比例的腫瘤形態(tài)學發(fā)生了改變〔1〕，直腸癌實施RCT后的ypTN分期，腫瘤分化等級，血管和神經(jīng)侵犯及周邊切緣、腫瘤芽殖鮮有報道〔2〕。本研究旨在探討晚期直腸癌患者接受RCT治療后的預后危險病理因素，特別是腫瘤芽殖、腫瘤神經(jīng)侵犯和直腸系膜淋巴結組織分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2014年1月收治的進行結直腸手術的直腸癌患者113例，其中男67例(59.3%)，年齡28～84〔平均(59.2 ± 11.1)〕歲，腫瘤部位在中位直腸40例(35.4%)，低位直腸73例(64.6%)。采用術前超聲內鏡或MRI影像學診斷ypT病理分期:T2期13例，T3期84例，T4期16例，均進行活組織切片檢查診斷為直腸腺癌，并接受RCT和長期放射療法(45～50 Gy，5～6 w)，進行5-氟尿嘧啶化學療法。納入標準:新輔助治療患者手術前進行橫截面成像確定局部晚期直腸癌〔T3～T4和(或)N陽性〕。所有患者于RCT治療后6～9 w按全直腸系膜切除術(TME)行手術治療。

1.2 方法 所有患者均收集腫瘤樣本，記錄腫瘤體積、遠端切除邊緣(DRM)、直腸系膜切除效果，樣本外表面用黑色墨水涂布以便于識別手術邊際，10%多聚甲醛固定過夜，并制成4 μm連續(xù)切片，剝離直腸脂肪以暴露淋巴結，同樣固定后制成切片并進行常規(guī)蘇木素-伊紅(HE)組化染色。所有樣本切片經(jīng)過兩位病理學專家診斷，并記錄神經(jīng)侵犯、腫瘤芽殖和壞死情況，測量環(huán)切邊緣、膠體反應和鈣化情況(＞20%為陽性)。記錄并計算患者的總生存期(OS)和無病生存率(DFS)。

1.3 評價標準 腫瘤消退分級采用Bateman等〔3〕的改良直腸癌消退分級標準(m-RCRG)。統(tǒng)計所有淋巴結體積、轉移和非轉移淋巴結數(shù)。轉移性淋巴結通過淋巴結纖維化、壞死、巨噬細胞炎癥或膠體反應的存在進行診斷，無上述癥狀或具有完整的淋巴結反應定義為非轉移性淋巴結。記錄每位患者淋巴結殘余腫瘤百分比。腫瘤細胞浸潤神經(jīng)鞘或(和)神經(jīng)鞘內定義為腫瘤神經(jīng)侵犯(PNI)陽性;未出現(xiàn)腫瘤細胞浸潤神經(jīng)鞘及神經(jīng)鞘內的情況定義為PNI陰性。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0軟件進行分析，結果以s表示，相關性使用單因素直線分析，組間數(shù)值變量資料采用配對t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，OS和DFS采用Kaplan-Meier乘積極限檢驗。

2 結果

2.1 患者主要病理學特征 平均35.2個月(1～72個月)的隨訪期后統(tǒng)計 3年 OS和 DFS分別為 97.3%，67.6%。5例(4.6%)發(fā)生局部復發(fā)，30例(27.8%)發(fā)生遠端復發(fā)轉移，術后死亡率為1.8%。視檢平均腫瘤體積為2.9 cm(0～9 cm)，腫瘤和末梢邊緣平均距離為 24 mm(0～70 mm)，50例(44.2%)處于m-RCRG1級，其中13例為完全消退無殘留癌細胞(ypT0)。見圖1。

2.2 病理學特征與DFS變量分析 單變量分析顯示ypT期、嗜神經(jīng)和血管侵犯、ypN期、DRM、不完全顯微遠端或環(huán)切及腫瘤芽殖與局部復發(fā)具有顯著相關性。但并未發(fā)現(xiàn)DFS與組織學消退分級具有顯著相關性;13例(12%)ypT0期患者的DFS較其他ypT期患者高(P=0.003)。在多變量分析中，只有腫瘤神經(jīng)侵犯(P=0.041 7)和腫瘤芽殖(P=0.032 4)是較差DFS的兩個獨立的預后因素。見表1，圖2。

2.3 患者的淋巴結轉移情況 33例患者的89處(82.4%)存在淋巴結改變，如纖維化、壞死、膠質反應及殘留癌巨噬細胞炎癥，91.7%為轉移淋巴結。26例47處非轉移淋巴結存在上述改變，其中14例患者為ypN0期，淋巴結纖維化(12例)、膠質反應(1例)巨噬細胞炎癥反應(1例)發(fā)生數(shù)分別為21、12和1個淋巴結。36例ypN陽性患者中，12例患者至少有1個淋巴結完全清掃。轉移性淋巴結較非轉移淋巴結更易發(fā)生淋巴結改變 (82.4%vs 3%，P＜0.000 01)。14例ypN0期患者進行淋巴結清掃后比36例持續(xù)轉移性淋巴結擁有更好的DFS(3年DFS:77%vs 41%，P=0.029 3)。

表1 術后病理學特征及與DFS多元變量分析

圖1 直腸癌組織病理學特征

圖2 不同m-RCRG分期、ypT分期患者及神經(jīng)侵犯患者無病生存曲線分析

3 討論

手術標本的病理檢查是與采用RCT治療中、低位局部晚期直腸癌的關鍵一步，其決定進一步的治療管理和后續(xù)的組織學預后影響因素〔4〕。很少有研究調查直腸腺癌新輔助治療后PNI的意義，PNI的臨床特點最早是在頭頸癌中發(fā)現(xiàn)的，頭頸部腫瘤細胞會沿著神經(jīng)纖維在顱內轉移〔5〕，但是關于PNI在直腸癌的研究臨床意義尚無定論。本文發(fā)現(xiàn)PNI是一個獨立的預后因素，多因素分析與DFS存在顯著相關性。

雖然許多研究將腫瘤芽殖作為一個獨立的與淋巴結轉移和遠處轉移相關的預后因素〔6〕，卻很少應用在直腸癌新輔助治療后的病理報告中。這個組織形態(tài)學特征雖然作為病理診斷結果在一定程度上被應用，但尚缺乏可重復性和標準化的評分系統(tǒng)〔7〕，這阻礙了該指標的廣泛應用。新輔助治療具有降低腫瘤芽殖的作用。因此，腫瘤頑固性芽殖，即使數(shù)量較少，卻對預后有重要的不良影響。此外，在結腸癌中腫瘤芽殖與上皮-間質轉化(EMT)極化過程密切相關，通過減少與基底膜相互作用而增加腫瘤細胞的侵襲和遷移能力，增加抗凋亡能力〔8〕。本研究表明ypT級仍然可以作為腫瘤預后的可靠預測方式。

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