李玉玲 邢芳遠 陳 靜 丁 會 (吉林大學第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長春 130021)

支氣管擴張在老年人群中較常見，細菌分布以革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌(PAE)排在首位〔1，2〕。老年期為支氣管哮喘發(fā)病第二高峰期，國內(nèi)報道老年人支氣管哮喘誤診率可高達46.03%〔3〕，丁會等〔4〕曾報道相當一部分患者為支氣管擴張合并支氣管哮喘。本文通過比較痰培養(yǎng)結(jié)果、肺功能測定探討老年支氣管擴張發(fā)病年限與PAE感染陽性率、合并支氣管哮喘的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 2013年5月至2014年5月在我院呼吸科住院治療的支氣管擴張患者100例，男48例，年齡60～88歲;女52例，年齡60～84歲。符合2005年及2011年歐洲呼吸學會制定的“成人下呼吸道感染治療指南”〔5，6〕中支氣管擴張相關(guān)診治標準。支氣管哮喘診斷符合GIAN 2008年方案及中華醫(yī)學會呼吸分會2007年制定的診斷標準〔7〕?；颊呔哂蟹磸?fù)慢性咳嗽，咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血等典型的支氣管擴張臨床證狀，肺部可聞及局限性濕性啰音，影像學檢查可見支氣管管腔擴大、管壁增厚，同時遠端支氣管呈現(xiàn)囊狀或柱狀擴張(HRCT檢查)。排除其他呼吸道疾病、心肺聯(lián)合疾病或肝、腎等主要器官功能障礙患者，排除伴發(fā)其他嚴重的慢性基礎(chǔ)疾病或急性感染患者以及妊娠期、哺乳期婦女〔8，9〕。依據(jù)發(fā)病率限分為三組，A組30例，發(fā)病年限0～10年，B組36例，發(fā)病年限10～20年，C組34例，發(fā)病年限20～30年。三組患者年齡、性別、吸煙習慣、體重指數(shù)(BMI)等比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 痰培養(yǎng) 患者采用自然咳痰法，均為入院后第1天晨起用清水漱口后，用力咳出痰，置于滅菌容器內(nèi)，立即送檢。痰培養(yǎng)前進行革蘭染色，對每一低倍鏡視野中細胞數(shù)量＞25個、上皮細胞＜10個的痰標本進行菌株培養(yǎng)。將處理后的痰標本接種于血瓊脂培養(yǎng)液培養(yǎng)，18～24 h后觀察菌落特征并涂片，選擇灰綠色扁平片狀、生姜味、革蘭陰性桿菌、氧化酶試驗陽性的菌落為優(yōu)勢菌，對優(yōu)勢菌進行分離純化及鑒定。菌種鑒定采用VITEK2-compact微生物鑒定/藥敏及其配套產(chǎn)品(法國梅里埃公司)。

1.2.2 第1秒用力呼氣率(FEV1%)測定 肺功能測定用德國JAEGER肺功能儀，測定FEV1%，操作方法嚴格按照說明書。

1.2.3 支氣管舒張試驗 常用FEV1作為主要評價指標。支氣管舒張試驗用葛蘭素威康公司生產(chǎn)萬托林氣霧劑，患者在試驗前24 h停用任何止喘藥物，測定完基礎(chǔ)肺功能后用力呼氣至殘氣位，張口深慢吸氣，同時噴入萬托林3噴(0.1 mg/噴)，于噴藥后30 min再次測定肺功能。上述指標改善FEV1≥15%(或FEV1絕對值增加200 ml)為陽性。

1.2.4 呼出氣一氧化碳(FeNO)測定 FeNO測定結(jié)果對支氣管哮喘診斷有明確意義〔10〕。NO測定儀(尚沃 Sunvou，SU-02)由無錫尚沃生物科技有限公司提供。操作方法嚴格按照美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)專門委員會推薦的FeNO標準化測定指南進行〔11〕。檢測結(jié)果FeNO以ppb為單位。Fe-NO正常值＜5 ppb。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料采用s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 痰細菌學結(jié)果 經(jīng)培養(yǎng)后，選用痰培養(yǎng)為PAE的結(jié)果為陽性。在100例患者中，A組患者痰培養(yǎng)為 PAE者為6例(20.00%);B組15例(41.67%);C組23例(67.65%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者FeNO、FEV1、支氣管舒張試驗陽性檢測結(jié)果(s)

表1 三組患者FeNO、FEV1、支氣管舒張試驗陽性檢測結(jié)果(s)

與A組比較:1)P＜0.05;與B組比較:2)P＜0.05

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2.2 肺功能檢測FEV1%、FeNO、支氣管舒張試驗結(jié)果 三組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

3 討論

支氣管擴張是常見的慢性支氣管化膿性疾病，因氣道管壁結(jié)構(gòu)及纖毛功能受損，極易繼發(fā)細菌感染，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，是呼吸科常見病、多發(fā)病。感染是支氣管擴張急性發(fā)作的重要因素，是導(dǎo)致支氣管擴張患者病情進行性加重和死亡的主要原因，因此控制感染是治療支氣管擴張的首要原則。PAE在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，是目前醫(yī)院感染尤其是肺部感染的主要致病菌之一〔12〕。該菌不僅極易產(chǎn)生多重耐藥，且不易被呼吸道防御系統(tǒng)徹底清除。呼吸科因支氣管擴張住院患者多為老年患者，存在住院時間長、反復(fù)多次住院、曾大量多次使用廣譜抗菌藥物的特點，氣道纖毛清除功能降低，小氣道阻塞，排痰不暢，一旦感染PAE更難以清除，長期定植于氣道。故早期合理應(yīng)用抗生素對減少老年患者住院周期、降低醫(yī)療費用、提高生存質(zhì)量有重大意義。

支氣管擴張伴支氣管哮喘是呼吸道疾病中較為特殊的氣道慢性炎癥，除慢性咳嗽、咳大量膿痰及反復(fù)咯血等臨床癥狀外，還出現(xiàn)支氣管哮喘(簡稱哮喘)的典型癥狀，主要表現(xiàn)為喘息癥狀，聽診肺部固定部位呼吸相哮鳴音。多數(shù)學者認為，支擴患者擴張的支氣管炎癥、損傷為細菌生長繁殖創(chuàng)造了合適的溫床，增加了氣道的不穩(wěn)定性，氣道炎性細胞更多的分泌炎性介質(zhì)，增加了哮喘發(fā)作的可能性。國外有學者〔13〕研究發(fā)現(xiàn)在診斷支氣管擴張1.5年后患者即可出現(xiàn)喘息癥狀，引發(fā)支氣管哮喘。臨床上對這兩種疾病雖然都有其相應(yīng)的診斷標準，但當支氣管擴張合并哮喘時易被誤診或忽視哮喘的病情，因此在臨床上對該病需仔細觀察，加強鑒別，以免延誤診治〔14〕。對疑為支擴合并哮喘的患者，早期的診斷尤為重要，包括肺功能測定、支氣管激發(fā)或者舒張實驗、FeNO測定。無論《全球哮喘防治創(chuàng)議》還是我國的《支氣管哮喘防治指南》〔7〕，均將肺功能作為疾病診斷的重要標準，并以肺功能作為指標調(diào)整哮喘的治療水平，評估哮喘的控制程度。在治療方面，除合理足量的選用抗生素外亦應(yīng)該按照支氣管哮喘治療方案，規(guī)范地進行相關(guān)治療及其后的序貫治療。這不僅能使哮喘癥狀得到迅速緩解，同時能有效地改善支氣管擴張患者的肺功能，使其出現(xiàn)可逆性的改變。

總之，長期患支氣管擴張疾病的患者老年，PAE定植常見，發(fā)病年限越長，PAE感染陽性率越高，合并支氣管哮喘的患者越多，不易治愈。

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