陳 琴 (貴州省黔東南州中醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 凱里 556000)

糖尿病腎病(DN)已經(jīng)成為危害糖尿病患者健康的重要并發(fā)癥，并逐漸進(jìn)展為終末期腎病和腎功能衰竭〔1〕。早期DN的控制對于改善患者生存質(zhì)量，延長患者的壽命具有十分重要的意義。本研究觀察了自擬平糖固腎方聯(lián)合西醫(yī)在老年早期DN患者中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院自2010年2月至2014年2月共收治164例老年早期DN患者，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)患者尿蛋白排泄率(UAER)為20～200 μg/min;(3)患者尿蛋白定性陰性，血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)均正常;(4)年齡≥65歲;(5)根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會腎病分會制定的《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行方案)》中醫(yī)辨證為氣陰兩虛兼血瘀型;(6)排除原發(fā)腎病、泌尿系感染、心力衰竭等其他原因?qū)е碌哪I病;(7)排除合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能障礙患者。本研究已經(jīng)過本院倫理審查委員會審批通過，所有患者均簽訂知情同意書。將164例患者隨機(jī)分為聯(lián)合組合和對照組。聯(lián)合組82例，男46例，女36例，年齡65～82〔平均(72.2±8.1)〕歲，糖尿病病程8～20年，平均(12.4±5.0)年;對照組82例，男45例，女37例，年齡65～83〔平均(72.5±8.3)〕歲，糖尿病病程6～19年，平均(13.6±5.2)歲。兩組性別、年齡、病程、糖尿病并發(fā)癥等一般情況比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者基礎(chǔ)治療:(1)給予糖尿病健康教育，向患者及家屬宣講糖尿病的發(fā)生、癥狀、治療、并發(fā)癥及預(yù)后等情況，向患者及家屬強(qiáng)調(diào)飲食治療、運(yùn)動鍛煉、血糖控制的重要性;(2)飲食治療機(jī)運(yùn)動鍛煉，多食用綠色蔬菜、粗糧、高蛋白食物，避免使用過量糖類，每周均進(jìn)行適量的功能活動;(3)血糖控制，根據(jù)患者情況使用降糖藥物或胰島素，將血糖水平控制在空腹血糖(FBG)＜6.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜8.0 mmol/L;(4)所有患者均給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑厄貝沙坦(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字國藥準(zhǔn)字 J20080061)0.15 g/次，1次/d，口服。聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上給予本院自擬平糖固腎方:生黃芪 60 g，生地30 g，玄參30 g，蒼術(shù) 15 g，葛根30 g，紅曲30 g，丹參、芡實各10 g，水蛭粉3 g，水煎取汁450 ml，分3次口服，療程12 w。

1.3 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 治療12 w后，比較兩組患者治療前后UAER、SCr、BUN等腎功能指標(biāo)以及 FBG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂等生化指標(biāo)。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中DN征候標(biāo)準(zhǔn)判斷兩組患者治療效果:(1)顯效，患者中醫(yī)臨床癥狀、體征顯著改善，24 h尿蛋白定量恢復(fù)正常，血漿白蛋白升高;(2)有效，患者中醫(yī)臨床癥狀、體征有所改善，24 h尿蛋白定量顯著降低，血漿白蛋白無改變;(3)無效，患者中醫(yī)臨床癥狀、體征、24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白均無改善。觀察兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用s進(jìn)行描述，采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎臟功能的比較 兩組患者治療后UAER均顯著降低，且聯(lián)合組顯著低于對照組(P＜0.05)，兩組患者SCr、BUN水平治療前后無顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后腎臟功能的比較(x ± s，n=82)

2.2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)的比較 兩組患者治療后FBG、HbA1c水平均顯著降低，聯(lián)合組HbA1c水平顯著低于對照組(P＜0.05);對照組治療前后 TC、TG、HDL-C、LDL-C無顯著差異(P＞0.05)，聯(lián)合組治療后 TC、TG、LDL-C顯著降低，HDL-C顯著升高(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)的比較(s)

表2 兩組患者治療前后血生化指標(biāo)的比較(s)

生化指標(biāo) 時間 聯(lián)合組 對照組 t值 P值8.8±1.2 8.7±1.1 0.556 3 0.578 8治療后 5.4±0.81)6.0±0.91) 4.512 1 0.000 0 HbA1c(%)治療前 7.0±0.4 7.1±0.4 1.600 8 0.109 4治療后 6.0±0.21)6.5±0.51) 8.407 7 0.000 0 TC(mmol/L)治療前 4.9±0.5 5.0±0.6 1.159 4 0.248 0治療后 4.0±0.31) 4.8±0.5 12.423 9 0.000 0 TG(mmol/L)治療前 1.9±0.4 1.9±0.5 0.000 0 1.000 0治療后 1.0±0.11) 1.8±0.4 17.570 0 0.000 0 LDL-C(mmol/L)治療前 4.4±1.2 4.5±1.3 0.511 8 0.608 8治療后 4.0±1.01) 4.4±1.2 2.318 8 0.020 4 HDL-C(mmol/L)治療前 1.1±0.3 1.2±0.4 1.811 1 0.070 1治療后 1.8±0.41)FBG(mmol/L)治療前1.3±0.3 9.055 4 0.000 0

2.3 兩組患者臨床療效的比較 聯(lián)合組治療的有效率(87.8%)顯著高于對照組(73.2%)(P＜0.05)，其中顯效12 vs 8例，有效60 vs 52例，無效10 vs 22例。兩組患者均未觀察到嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

DN是糖尿病患者最常見的微血管并發(fā)癥之一，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但研究發(fā)現(xiàn)，其主要與患者的糖代謝紊亂、脂類代謝失衡、腎臟血流動力學(xué)改變等機(jī)制相關(guān)〔2〕。早期DN是指患者尿蛋白試驗陰性，但24 h蛋白定量為微量蛋白尿(30 ～300 mg/24 h)，UAER 達(dá)20 ～200 μg/min，腎小球濾過率(GFR)正?；蜉^高。早期DN可有病理改變，主要表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和毛細(xì)血管間質(zhì)(系膜區(qū))擴(kuò)張導(dǎo)致的腎小球硬化〔3〕。在DN的早期階段，給予積極有效的綜合治療措施，能夠緩解疾病進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)病情，延長患者的壽命。目前，早期DN的主要治療手段主要原發(fā)疾病糖尿病的治療，并輔以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑〔4〕。李紅萍〔5〕報道，厄貝沙坦能夠逆轉(zhuǎn)血管緊張素Ⅱ?qū)τ谀I臟微血管的作用，從而明顯改善DN患者的癥狀。

盡管如此，常規(guī)西醫(yī)治療對于DN仍存在不足，其療效有限，患者仍將進(jìn)展為臨床腎病，并發(fā)展為腎衰竭及終末期腎病〔6〕。糖尿病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中屬于消渴病的兼變病癥，其病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為“易滯易瘀、易入難出、易積成形”，糖尿病患者的辨證分型多屬氣陰兩虛兼血瘀型，由虛致瘀，虛瘀相挾，以致“絡(luò)氣郁滯、絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈瘀塞”〔7〕。DN患者屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中消腎范疇，消渴與消腎相繼相生，所謂消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫〔8〕。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也證實了我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的結(jié)論，DN患者往往伴有高凝狀態(tài)和高脂血癥，從而導(dǎo)致血流動力學(xué)的改變，血流減緩，血管硬化〔9〕。因此，DN病的治療應(yīng)以“滋腎活血”為組方原則。本研究自擬平糖固腎方，采用黃芪補(bǔ)中益氣、生地滋陰、固腎精元、防泄精微，采用蒼術(shù)化濁辟穢、斂脾精元，葛根清揚(yáng)除濁、解肌生津，丹參活血化瘀，紅曲健脾化濁，水蛭化瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明了上述中藥材的活性作用。研究發(fā)現(xiàn)，本方所用的黃芪、生地、蒼術(shù)、玄參均具有降糖、降壓、逆轉(zhuǎn)DN病病理改變的作用;本方所用的丹參、葛根、水蛭具有抑制血小板聚集、降低血液黏稠度、增加微循環(huán)的作用;本方所用的紅曲還具有調(diào)血脂，保護(hù)血管的功效〔10〕。陳慧芹〔11〕采用中西醫(yī)結(jié)合治療34例DN患者，其方劑與本文相似，患者的療效顯著優(yōu)于采用單純西醫(yī)的對照組。Yale等〔12〕研究表明患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿高黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞比容等血流動力學(xué)指標(biāo)均得到了顯著改善。馬顯振〔13〕、劉俊東〔14〕均觀察了平糖保腎丸對于DN病患者的治療效果，其方劑為含黃芪、枸杞、生地黃、山茱萸肉、白芍、豬苓、茯苓、川牛膝、赤芍各12 g，對血糖的控制效果顯著優(yōu)于對照組。在上述中藥治療過程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，在常規(guī)降糖、鍛煉、飲食控制、藥物治療等西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，給予益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的平糖固腎方，能夠增強(qiáng)血糖控制效果，降低血脂水平，從而有效控制早期DN進(jìn)展，值得臨床推廣應(yīng)用。

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