高麗萍 賈小林 程 俊 孟令占 蔡 三 (重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 4000)

惡性腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，一般容易診斷〔1〕，但是骨轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)和一般的病理性變化相似時(shí)，診斷上容易混淆，甚至將轉(zhuǎn)移性骨腫瘤當(dāng)作骨原發(fā)腫瘤進(jìn)行診斷和治療。骨轉(zhuǎn)移腫瘤多發(fā)于51～60歲的老年人，最常出現(xiàn)的癥狀為轉(zhuǎn)移灶局部的疼痛、壓迫癥狀、病理性骨折等〔2，3〕。根據(jù)患者病情發(fā)展采用放療、化療、生物治療、中醫(yī)藥治療或者綜合治療。本文擬分析不同分割劑量放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸治療老年骨轉(zhuǎn)移癌的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院2011年1月至2014年6月收治的老年骨轉(zhuǎn)移癌患者80例，其中男47例，女33例，年齡60～85〔平均(72.53±12.79)〕歲，所有患者原位癌均經(jīng)過(guò)臨床病理或細(xì)胞學(xué)診斷證實(shí)，其中肺癌20例、前列腺癌14例、食管癌7例、胃癌10例、乳腺癌6例、宮頸癌8例、肝癌8例、鼻咽癌7例。骨轉(zhuǎn)移均經(jīng)過(guò)骨全身掃描、X線、CT及磁共振成像(MRI)檢查發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，其中脊椎骨34例、骨盆20例、股骨18例、其他部位骨轉(zhuǎn)移8例，均為溶骨性骨轉(zhuǎn)移。患者臨床上均有不同程度的骨痛，并且部分病例存在機(jī)體功能障礙。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者病情已經(jīng)到了Ⅳ期，并且失去根除性手術(shù)治療的最佳時(shí)間，年齡60歲以上。②患者可以耐受放療治療，對(duì)研究藥物唑來(lái)膦酸敏感，并且經(jīng)過(guò)估計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月。③患者進(jìn)入試驗(yàn)前1個(gè)月未進(jìn)行放化療治療，未使用過(guò)雙磷酸鹽治療，并且患者未發(fā)生病理性骨折，無(wú)腦轉(zhuǎn)移，腎功能正常等。④此次研究至少對(duì)患者無(wú)害，并且和患者或家屬溝通研究目的簽署知情同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有嚴(yán)重肝腎衰竭性疾病，或者內(nèi)分泌性疾病，或者多種惡性腫瘤并存，如肝腎衰竭、糖尿病等。②服用對(duì)研究有關(guān)或影響研究效果的藥物，或正在接受其他方法治療者。③對(duì)本次研究不依從、不配合及拒絕參加試驗(yàn)者，或試驗(yàn)過(guò)程中不按照規(guī)定進(jìn)行檢查，或者研究過(guò)程中采用其他的治療措施及轉(zhuǎn)院治療者。④患者研究過(guò)程中病情突然加重，需要及時(shí)治療不能再參加試驗(yàn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為低分割放療組(27例)、常規(guī)分割放療組(27例)、單純唑來(lái)膦酸組(26例)，三組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2研究方法 低分割放療組給予低分割劑量放療聯(lián)合唑來(lái)膦酸，常規(guī)分割放療組給予常規(guī)放療劑量聯(lián)合唑來(lái)膦酸，單純唑來(lái)膦酸組僅給予唑來(lái)膦酸治療。放射治療:首先利用X線、CT、MRI等檢查對(duì)患者骨轉(zhuǎn)移癌部位進(jìn)行確認(rèn)，通過(guò)模擬機(jī)定位，采用電子直線加速器輸出高能X線(10 MV，穿透力強(qiáng)，皮膚受量少)照射，設(shè)野照射包括病灶外2 cm，椎體按照病灶±1個(gè)椎體，一般單發(fā)性骨轉(zhuǎn)移病灶采用局部單野照射，多發(fā)性病灶對(duì)于疼痛最明顯處照射采用對(duì)向二野照射，并且同時(shí)照射野不超過(guò) 3個(gè)。低分割放療劑量為 3 Gy/次、3次/w，共30 Gy/10次/3 w;常規(guī)放療2 Gy/次、5次/w，共 40 Gy/20次/4 w。唑來(lái)膦酸治療:注射用唑來(lái)膦酸(江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041346)劑量為4 mg，用100 ml 0.9%氯化鈉注射液稀釋，進(jìn)行不少于15 min靜脈輸注，共4個(gè)周期。同時(shí)治療前應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐水平，并且給藥前必須測(cè)試患者的水化狀態(tài)，應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)進(jìn)行給藥。

1.3研究指標(biāo) 骨轉(zhuǎn)移癌治療效果評(píng)價(jià):按照WHO轉(zhuǎn)移癌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，完全緩解(CR，病灶完全消失，并且維持在4 w以上)、部分緩解(PR，病灶縮小至少50%或者鈣化，并且維持在4 w以上)、穩(wěn)定(SD，病灶無(wú)明顯的變化至少4 w，或者病灶增加不到25%、減少不到50%，至少需要經(jīng)過(guò)8 w治療評(píng)價(jià))、進(jìn)展(PD，病灶增加25%或者出現(xiàn)了新的病灶)，總有效率=(CR+PR)/總病例。骨痛改善評(píng)價(jià):根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法(VRS 法)〔5〕，0 級(jí)(無(wú)疼痛)、I級(jí)(輕度，疼痛可忍受，可以正常生活)、Ⅱ級(jí)(中度，有顯著疼痛，難以忍受，難以睡眠，睡眠受干擾)、Ⅲ級(jí)(重度，疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位)，臨床上癌癥疼痛治療療效評(píng)價(jià)用劃線法將疼痛分為0°～10°，讓病人在服藥后自己劃線以表示疼痛程度的變化。根據(jù)上述方法的結(jié)果可將療效分為四種:完全緩解(CR，治療后完全無(wú)痛)、部分緩解(PR，疼痛較給藥前明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活)、輕度緩解(MR，疼痛較給藥前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾)、無(wú)效(NP，與治療前比較無(wú)減輕)，有效率=(CR+PR+MR)/總病例?？ㄊ?KPS)評(píng)分變化評(píng)價(jià):顯效(KPS評(píng)分提高＞20分):有效(KPS評(píng)分升高10＜20分)、無(wú)效(KPS評(píng)分穩(wěn)定或者降低)。同時(shí)觀察三組的不良反應(yīng)。

表1 三組基本資料的比較

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行方差分析、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1三組骨轉(zhuǎn)移癌治療效果比較 三組有效率差異顯著(P＜0.05);低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來(lái)膦酸組(均P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組骨轉(zhuǎn)移癌治療效果比較〔n(%)〕

2.2三組治療后骨痛改善與KPS評(píng)分變化比較 三組治療后骨痛改善總有效率差異顯著(P＜0.05);低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來(lái)膦酸組(P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);三組KPS評(píng)分變化有效率差異顯著(P＜0.05)，低分割放療組和常規(guī)分割放療組均高于單純唑來(lái)膦酸組(P＜0.05)，低分割放療組與常規(guī)分割放療組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3不良反應(yīng)比較 治療過(guò)程出現(xiàn)主要不良反應(yīng)有發(fā)熱、惡性嘔吐、頭痛頭暈、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、低鈣血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少等，其中低分割放療組發(fā)生不良反應(yīng)的患者11例(40.74%)，常規(guī)分割放療組不良反應(yīng)的患者9例(33.33%)，單純唑來(lái)膦酸組不良反應(yīng)的患者9例(34.61%)，但三組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.365，P＞0.05)，并且這些不良反應(yīng)在治療結(jié)束或者對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

表3 三組骨痛改善與KPS評(píng)分變化比較〔n(%)〕

3討論

轉(zhuǎn)移性腫瘤是惡性腫瘤晚期發(fā)生的主要并發(fā)癥，并已失去了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床表現(xiàn)主要有不同程度的骨痛、腫塊、壓迫癥狀及病理性骨折等〔6〕，現(xiàn)在臨床上對(duì)骨轉(zhuǎn)移瘤的治療〔7〕仍是以減少痛苦、保存功能、提高生命質(zhì)量、生存時(shí)間為主，其治療包括對(duì)癥治療、全身治療和局部治療幾部分，具體治療聯(lián)合放療、放療、免疫治療、內(nèi)分泌治療、放射性核素治療以及中草藥治療等，局部治療主要是手術(shù)和介入治療。

放射療法〔8〕是應(yīng)用各種放射線，放射線通過(guò)生物學(xué)效應(yīng)可以殺死大量的癌細(xì)胞，但是對(duì)于正常細(xì)胞傷害較少，具體由于放射線帶來(lái)能量可破壞細(xì)胞的染色體，因此同時(shí)可以抑制癌細(xì)胞快速生長(zhǎng)。放射線治療最常作為直接或輔助治療癌癥的方式，并且放射療法不那么損傷周圍正常組織，僅是對(duì)異常增殖的癌腫給予大量的殺傷，使之縮小，同時(shí)機(jī)體又再次盡可能發(fā)揮最大的調(diào)節(jié)功能?，F(xiàn)在臨床上對(duì)于骨轉(zhuǎn)移放療劑量分割沒(méi)有統(tǒng)一模式，也沒(méi)有一個(gè)最佳的治療方案，有研究表明大分割和常規(guī)劑量放療，鎮(zhèn)痛有效率可以達(dá)到89.3%和93.2%〔9〕，但是對(duì)于低分割劑量放療治療效果，研究較少，并且要根據(jù)患者病情、生存期長(zhǎng)短決定分割劑量〔10〕。

本文研究表明低分割和常規(guī)分割治療效果均優(yōu)于單純性唑來(lái)膦酸治療?？赡軐?shí)際效果有一定差異，這需要進(jìn)一步研究，同時(shí)也說(shuō)明低分割劑量短周期、治療費(fèi)用少、照射次數(shù)也可以取得同樣的治療效果，在臨床上可以開展使用。低分割可以明顯改善患者身體功能，經(jīng)過(guò)治療KPS矯正到65分以上，治療的主要方面在于改善患者疼痛、生活質(zhì)量，低分割劑量對(duì)于常規(guī)分割劑量具有相對(duì)較高的效果，并且治療對(duì)象是老年人，照射次數(shù)低、傷害少適合老年人的身體條件，能把治療帶來(lái)的傷害降到最小。

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