董 璇 (武漢市醫(yī)療救治中心，湖北 武漢 430023)

肺結(jié)核合并糖尿病發(fā)病率是非糖尿病患者的4～8倍，且兩病并發(fā)的痰菌陽性率高達(dá)72.3%，顯著高于單純肺結(jié)核患者〔1，2〕。糖尿病控制不佳可影響肺結(jié)核的臨床療效，而肺結(jié)核未及時治愈也可以加重糖代謝紊亂，兩者間互為因果，相互影響。既往研究〔3〕證實(shí)，糖尿病合并肺結(jié)核患者外周血中T淋巴細(xì)胞擴(kuò)增減少，主要表現(xiàn)為CD4+T細(xì)胞減少，CD8+T細(xì)胞增多，CD4+/CD8+細(xì)胞比例降低，提示其存在不同程度的免疫功能紊亂。胸腺肽α1是胸腺激素中活性最強(qiáng)的組分，具有胸腺肽第Ⅴ組分的所有免疫活性，對機(jī)體免疫功能的恢復(fù)與提高具有促進(jìn)作用〔4〕。本文觀察降血糖基礎(chǔ)治療和抗結(jié)核常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對部分糖尿病合并肺結(jié)核患者聯(lián)用胸腺肽α1治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院呼吸內(nèi)科2011年3月至2014年3月糖尿病合并肺結(jié)核患者54例，肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2001年修訂的《肺結(jié)核診斷和治療指南》〔5〕，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合經(jīng)修改的1985年WHO標(biāo)準(zhǔn)〔6〕。根據(jù)病史、胸部CT、痰涂片陽性、血糖等檢查明確診斷為糖尿病合并肺結(jié)核。納入標(biāo)準(zhǔn):無嚴(yán)重心、肝、腎及血液、免疫系統(tǒng)疾病;無其他慢性全身性疾病;最近3個月內(nèi)未使用改善免疫力的藥物。均簽署知情同意書，且通過醫(yī)院倫理委員會審查同意。男30例，女24例;年齡60～75歲，平均(66.73±10.15)歲;病程2～12年，平均(4.95±3.41)年。隨機(jī)分成兩組各27例。兩組例數(shù)、性別比、年齡及病程差異均不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予糖尿病宣教、運(yùn)動、飲食等基礎(chǔ)治療，均采用正規(guī)胰島素治療，控制不佳者加用口服降糖藥，并根據(jù)血糖測定結(jié)果隨時調(diào)整胰島素劑量:空腹血糖在7.0 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下。肺結(jié)核采用兩階段療法，即強(qiáng)化階段和鞏固階段。對于初治患者，采用2S(E)HRZ/4HR化療方案(S為鏈霉素，E為乙胺丁醇，H為異煙肼，Z為吡嗪酰胺，R為利福平);復(fù)治患者，采用2SHRZE/1HRZE/5HRE化療方案。觀察組在此基礎(chǔ)上給予胸腺肽α1(邁普新，成都地奧集團(tuán)制藥有限公司生產(chǎn))1.6 mg，2次/w皮下注射，連續(xù)治療6個月。

1.3觀察指標(biāo) 治療期間兩組每月行痰涂片查抗酸桿菌、胸部CT檢查，觀察病灶吸收、痰菌轉(zhuǎn)陰(以連續(xù)2個月痰菌陰性不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn))、空洞吸收情況及發(fā)熱和咳嗽好轉(zhuǎn)情況。比較治療前后兩組癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果進(jìn)行療效判定。在治療前和治療6個月后，分別抽取外周靜脈血，利用Fi-coll密度梯度離心法分離外周血單個核細(xì)胞，采用流式細(xì)胞儀檢測外周血中T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)的比例，采用免疫散射比濁法檢測血清中免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM的水平。同時，觀察治療期間的基本生命體征、三大常規(guī)和肝腎功能等，記錄所有不良反應(yīng)事件及相應(yīng)處理措施。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)會修訂的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定〔5〕。顯效:肺內(nèi)病變吸收1/2及以上者，空洞縮小;有效:肺內(nèi)病變吸收不足1/2，空洞縮小;無效:病灶無改變或增大或出現(xiàn)新的病灶。總有效率(%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療后顯效率明顯高于對照組(70.37%vs.37.04%)，無效率明顯低于對照組(3.70%vs.18.52%)，且總有效率明顯高于對照組(96.30%vs.81.48%)(均P＜0.05)。

2.2臨床癥狀比較 觀察組痰菌轉(zhuǎn)陰率明顯高于對照組(P＜0.05)，且空洞吸收、發(fā)熱和咳嗽好轉(zhuǎn)情況均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.3T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞檢測檢測 兩組治療前CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療6個月后，對照組CD4+T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和CD4+/CD8+比值較治療前升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，觀察組CD3+、CD4+與NK細(xì)胞比例均明顯高于治療前和同期對照組(P＜0.05)，CD8+細(xì)胞比例均低于治療前和同期對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療后臨床癥狀比較〔n(%)，n=27〕

表2 兩組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞水平比較(x ± s，n=27)

2.4IgA、IgG、IgM檢測 兩組治療前血清IgA、IgG和IgM水平的差異均不顯著(P＞0.05)。治療6個月后，觀察組IgG水平明顯高于治療前和對照組(P＜0.05)，而IgA與IgM較治療前和對照組無明顯差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后的血清IgA、G、M水平比較(x ± s，n=27)

2.5不良反應(yīng) 在治療過程中，對照組頭暈1例，胃腸道反應(yīng)2例;觀察組胃腸道反應(yīng)1例，均經(jīng)對癥處理后癥狀緩解或消失，均未停藥。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的差異不顯著(χ2=0.604，P＞0.05)，治療前后大小便常規(guī)以及肝腎功能均無明顯改變。

3討論

糖尿病合并肺結(jié)核患者痰菌陽性比例較高，且多伴有空洞，排菌量大，傳染性強(qiáng)，單純抗結(jié)核效果欠佳，而長期使用異煙肼等抗結(jié)核藥物，可使患者糖耐量降低，影響糖代謝，可能出現(xiàn)低血糖、視神經(jīng)炎等不良反應(yīng)，影響療效發(fā)揮，加速病情發(fā)展及惡化〔7〕。

研究表明，糖尿病易合并肺結(jié)核有重要的免疫學(xué)基礎(chǔ)，糖尿病為消耗性疾患，患者蛋白質(zhì)代謝紊亂，抗體和補(bǔ)體生成減少，機(jī)體免疫力低下;而肺結(jié)核的免疫反應(yīng)是以T淋巴細(xì)胞為主介導(dǎo)的細(xì)胞免疫，多種T淋巴細(xì)胞參與此過程。CD4+T細(xì)胞在此過程中發(fā)揮輔助誘導(dǎo)功能，致敏后可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞增殖，繼而吞噬結(jié)核桿菌;CD8+T細(xì)胞可通過釋放可溶性抑制因子來發(fā)揮細(xì)胞免疫抑制功能水平。研究〔3，8〕證實(shí)，糖尿病合并肺結(jié)核患者機(jī)體免疫功能下降，尤其是細(xì)胞免疫功能降低，即與同齡健康者相比，糖尿病合并肺結(jié)核患者外周血中CD4+T細(xì)胞減少，CD8+T細(xì)胞增多，CD4+/CD8+比值倒置，且NK細(xì)胞水平也低于健康對照組。B細(xì)胞主要在體液免疫中發(fā)揮作用，主要通過漿細(xì)胞(效應(yīng)B細(xì)胞)分泌的特異性抗體產(chǎn)生免疫功能，IgA、IgG、IgM含量是反映機(jī)體體液免疫功能的重要指標(biāo)。通過免疫干預(yù)提高機(jī)體的免疫功能對糖尿病合并肺結(jié)核患者的治療具有潛在的促進(jìn)作用。

胸腺肽α1是一種小分子多肽類激素，來源為小牛胸腺組織，具有多種生物活性，能使骨髓產(chǎn)生的干細(xì)胞轉(zhuǎn)變成T淋巴細(xì)胞，與細(xì)胞免疫功能的形成直接相關(guān)，也可以增強(qiáng)循環(huán)血中成熟T細(xì)胞的功能，促進(jìn)多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生，增強(qiáng)NK細(xì)胞對抗原或易感染細(xì)胞的反應(yīng)〔9〕。因此，胸腺肽α1是一種細(xì)胞免疫增強(qiáng)劑，在臨床研究中已用于治療多種免疫功能低下疾病，如肺癌、乙型肝炎、白血病及肝癌等，并取得較好的效果。盧經(jīng)偉等〔10〕報(bào)道胸腺肽α1聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療老年肺結(jié)核療效顯著，痰菌轉(zhuǎn)陰率高。劉建春等〔11〕也證實(shí)，糖尿病合并肺結(jié)核患者在有效控制血糖基礎(chǔ)上，抗結(jié)核治療中加用胸腺肽注射液能提高細(xì)胞免疫水平，加快空洞閉合、痰菌陰轉(zhuǎn)與病灶吸收。

綜上，胸腺肽α1可提高糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床療效，可能與增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能有關(guān)。

1 舒正菊.糖尿病繼發(fā)肺結(jié)核患者強(qiáng)化治療末期痰菌陽性的相關(guān)因素〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2013;33(20):5121-2.

2 鄺浩斌，譚守勇，覃紅娟，等.老年糖尿病合并肺結(jié)核強(qiáng)化治療期末痰菌未陰轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素分析〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(1):33-5.

3 周靜娣.2型糖尿病合并肺結(jié)核患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群分析及臨床護(hù)理對策〔J〕.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2014;28(1):53-4.

4 Shao C，Tian G，Huang Y，et al.Thymosin alpha-1-transformed Bifidobacterium promotes T cell proliferation and maturation in mice by oral administration〔J〕.Int Immunopharmacol，2013;15(3):646-53.

5 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會.肺結(jié)核診斷和治療指南〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001;24(2):70-4.

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7 牛紅雷，李升錦.肺結(jié)核合并糖尿病的發(fā)病機(jī)制〔J〕.醫(yī)學(xué)綜述，2011;17(8):1187-9.

8 趙慧強(qiáng)，田 光，張寶和.糖尿病對老年肺結(jié)核患者免疫功能的影響及意義〔J〕.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志，2013;2(4):222-4.

9 張久聰，董 茜，邵 彬.胸腺肽α1的作用機(jī)制和臨床應(yīng)用〔J〕.細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2006;22(4):547-9.

10 盧經(jīng)偉，鄒 彥.胸腺肽α1聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療老年肺結(jié)核的療效觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2013;18(1):161-2.

11 劉建春，杜敬華，王曉軍，等.胸腺肽在糖尿病合并肺結(jié)核患者中的應(yīng)用〔J〕.臨床肺科雜志，2014;19(10):1838-40，1841.