龐伯健 常艷華 (勝利油田勝利醫(yī)院藥劑科，山東 東營 257055)

成人隱匿性自身免疫性糖尿病(LADA)是一種自身免疫性疾病，屬于1型糖尿病(DM)的亞型，好發(fā)于老年患者。其發(fā)病機(jī)制為免疫抑制細(xì)胞功能不足而導(dǎo)致免疫效應(yīng)性細(xì)胞過度活化〔1〕。LADA患者的早期臨床癥狀與2型DM相似，但發(fā)病機(jī)制卻不相同?？刂蒲?、恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能是治療老年LADA患者的重要環(huán)節(jié)。胰島素強(qiáng)化方法是新型的DM治療方法，在改善胰島素與血糖水平中具有顯著效果〔2〕。本文對比老年LADA患者與老年2型DM患者胰島素強(qiáng)化方法治療效果與血糖水平。

1 資料和方法

1.1一般資料 我院2012年1月至2014年1月住院的老年LADA患者50例作為LADA組。納入標(biāo)準(zhǔn):①1999年WHO對于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②發(fā)病年齡＞15歲;③發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無酮癥發(fā)生;④體重指數(shù)≤23 kg/m2;⑤血漿谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)陽性至少持續(xù)3個(gè)月〔3〕。同時(shí)選取同期50例老年2型DM患者作為2型DM組。納入標(biāo)準(zhǔn):①1999年WHO對于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn);②GAD-Ab陰性;③發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無酮癥發(fā)生。兩組均排除:①長期使用糖皮質(zhì)激素;②合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病。其中LADA組男26例，女24例;年齡60～82歲，平均(65.4±3.8)歲;病程1.5～10年，平均(4.1±0.6)年。2型 DM組男23例，女27例;年齡63～80歲，平均(64.9±3.2)歲;病程2～11年，平均(4.5±0.3)年。兩組性別構(gòu)成、年齡和病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。均知情同意。

1.2治療方法 胰島素采用門冬氨酸胰島素(批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字J20100124，生產(chǎn)企業(yè):丹麥諾和諾德公司，商品名:諾和銳)，起始劑量(U/d):體質(zhì)(kg)×0.5。將所有患者50%的全天使用胰島素總量作為基礎(chǔ)數(shù)量，再按照病情，即糖尿病分型、年齡、近期血糖控制情況以及體重等因素，在基礎(chǔ)數(shù)量上增加10%。并且基礎(chǔ)量÷24作為每小時(shí)輸注的基礎(chǔ)率，剩余部分作為患者每天3餐前的負(fù)荷量。按照1∶1∶1或4∶3∶3比例在三餐分配，并根據(jù)餐后2 h血糖進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。正?；A(chǔ)狀態(tài)下胰島素的分泌不能按照平均分配基礎(chǔ)率的方式。應(yīng)該按照基礎(chǔ)率再進(jìn)行有效分段，大部分患者應(yīng)設(shè)置6段基礎(chǔ)率。凌晨時(shí)段的基礎(chǔ)率最低，黎明時(shí)則最高。準(zhǔn)確定位血糖控制目標(biāo)，實(shí)時(shí)監(jiān)測并調(diào)整基礎(chǔ)率。根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素泵基礎(chǔ)率、餐前負(fù)荷量。

1.3血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、胰島素、C肽 均在治療前和治療3個(gè)月后采集清晨空腹靜脈血，測定其空腹血糖(FPG)、空腹胰島素、空腹C肽和HbA1c水平。同時(shí)口服75 g葡萄糖(OGTT試驗(yàn))后，分別測定1、2 h的血清胰島素和C肽水平，測定餐后2 h血糖(2 h PG)水平。其中血糖測定采用葡萄糖氧化酶法測定，儀器為OLYMPUSAU640生化儀;HbA1c測定采用離子交換高壓液相色譜法，儀器為M9W-DC-HLC-723 G7全自動糖化血紅蛋白分析儀;胰島素測定采用放射免疫分析法。

1.4胰島β細(xì)胞功能 均在治療前和治療3個(gè)月后用HOMA公式計(jì)算胰島素釋放指數(shù)(HOMA-IS)=20×胰島素/(FPG-3.5)，其中用mmol/L表示FPG，用mU/L表示胰島素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后的血糖、HbA1c水平對比 兩組治療3個(gè)月后FPG、2 h PG和HbA1c均較治療前顯著降低(P＜0.05)，但組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后胰島素、C肽水平對比 兩組治療3個(gè)月后的0、1、2 h胰島素和 C肽水平均顯著高于治療前(P＜0.05);LADA組治療前和治療3個(gè)月后的0、1、2 h胰島素和C肽水平均顯著低于2型DM組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后的血糖、HbA1c水平對比(x ± s，n=50)

表2 兩組治療前后餐后胰島素、C肽水平對比(x ± s，n=50)

2.3兩組治療前后的胰島β細(xì)胞功能對比 LADA、2型DM組治療3個(gè)月后HOMA-IS(3.52±0.93、4.27±1.15)均顯著高于治療前(2.54±0.57、3.68±0.62)(P＜0.05);LADA組治療前和治療3個(gè)月后HOMA-IS均顯著低于2型DM組(P＜0.05)。

3討論

LADA占DM的10% ～15%，其早期臨床癥狀相似于2型DM，但其發(fā)病機(jī)制屬于1型DM的一種亞型，是由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫疾病〔4〕。LADA常見于老年人，患者胰島素自身抗體呈陽性，其發(fā)病機(jī)制為自身免疫破壞胰島素β細(xì)胞功能?；颊邫C(jī)體內(nèi)部存在GAD-Ab、胰島細(xì)胞抗體(ICA)等，對胰島素β細(xì)胞的功能造成嚴(yán)重破壞，影響免疫系統(tǒng)，且常伴有心、腎、神經(jīng)、血管等系統(tǒng)的慢性損傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量〔5〕。

胰島素強(qiáng)化方法是近幾年新發(fā)現(xiàn)的DM治療方法，主要是通過每日3～4次的注射胰島素或運(yùn)用胰島素泵，并調(diào)整其劑量，使血糖控制在正常水平〔6〕。在LADA早期胰島β細(xì)胞功能尚未完全喪失，還存在逆轉(zhuǎn)的可能性。盡早接受胰島素強(qiáng)化方法可調(diào)節(jié)胰島素β細(xì)胞功能，在短時(shí)間逆轉(zhuǎn)高血糖對胰島β細(xì)胞的毒性作用，減少胰島素分泌，減輕胰島素β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能，增加胰島素分泌量。臨床研究指出〔7〕，DM發(fā)病年齡與FPG及HbA1c呈正相關(guān)，且與胰島素β細(xì)胞呈負(fù)相關(guān)。老年患者由于脂肪分布異常、體力活動較少，抑制了骨骼肌與脂肪組織內(nèi)對胰島素的攝入，造成患者對胰島素不敏感，不耐受于葡萄糖，高血糖與高血脂持續(xù)高升，對胰島β細(xì)胞功能造成嚴(yán)重?fù)p傷。早期應(yīng)用胰島素治療可誘導(dǎo)機(jī)體免疫耐受，減少炎癥反應(yīng)，減緩胰島素功能破壞速度，有效保護(hù)胰島素免疫功能。高濃度的葡萄糖可有效抑制外周組織對胰島素的敏感性，加強(qiáng)抵抗胰島素，且刺激胰島β細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素，增加β細(xì)胞的負(fù)荷，對β細(xì)胞衰竭起到了加速作用〔8〕。胰島素強(qiáng)化方法可有效控制患者血糖水平，改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，使其得到足夠的休息空間，對胰島β細(xì)胞功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用，延緩其衰竭〔9〕。本研究結(jié)果說明胰島素強(qiáng)化方法可糾正患者免疫失控現(xiàn)象，中斷T細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫性β細(xì)胞損壞過程，保護(hù)胰島β細(xì)胞，改善胰島素抵抗，提高胰島β細(xì)胞功能。本研究表明老年LADA應(yīng)用胰島素強(qiáng)化方法治療的臨床療效顯著優(yōu)越于2型DM患者，這一結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相一致〔10〕。

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4 吳 敏，楊宏山，黃淑玉.新診斷2型糖尿病患者谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體和胰島素自身抗體聯(lián)合篩查成人隱匿性自身免疫性糖尿病的意義〔J〕.中國糖尿病雜志，2013;21(11):1018-20.

5 吳麗芳，陳軒芹.胰島素強(qiáng)化治療對2型糖尿病患者血清CA19-9、hs-CRP的影響〔J〕.浙江醫(yī)學(xué)，2014;1(19):1635-7.

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9 張照潼，張?jiān)手?胰島素每日兩次治療與強(qiáng)化治療對成人隱匿性自身免疫糖尿病胰島功能的保護(hù)作用〔J〕.山東醫(yī)藥，2012;52(25):65-6.

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