國(guó)欣濤 姜 楠 陳慶良 徐 棟 趙 豐 (天津醫(yī)科大學(xué)附屬第四中心醫(yī)院，天津 30042)

腎上腺皮質(zhì)功能不全(AI)依據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性〔1〕。原發(fā)性AI中最常見(jiàn)的是艾迪生病。繼發(fā)性AI的病因又包括長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療、鞍區(qū)腫瘤、自身免疫性垂體炎、席漢病、結(jié)節(jié)病、組織細(xì)胞增多癥及孤立性促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)缺乏、外傷或者大型手術(shù)后應(yīng)激等〔2〕。本研究對(duì)冠脈搭橋術(shù)后出現(xiàn)AI病例進(jìn)行總結(jié)。

1 對(duì)象和方法

1.1一般資料 2002年1月至2011年12月我院331例冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生AI的患者13例，其中男5例，女8例，年齡47～78〔平均(63.1±10.5)〕歲。均為冠脈搭橋術(shù)后，其中左主干病變4例、嚴(yán)重3支病變6例、介入手術(shù)失敗2例、頑固性心絞痛1例。9例應(yīng)用體外循環(huán)麻醉，4例不停跳冠脈搭橋手術(shù)。

1.2臨床表現(xiàn) 手術(shù)后1～4 w時(shí)出現(xiàn)AI的臨床表現(xiàn)，其中11例以疲乏、無(wú)力、厭食、惡心、嘔吐為首發(fā)表現(xiàn)，另有2例則以頑固性低血鈉為首發(fā)表現(xiàn)，均伴有不同程度的便秘、腹痛、腹瀉、頭暈、肌肉關(guān)節(jié)痛，低血鈉、高血鉀、高血鈣等，1例皮膚蒼白、色素黏膜沉著、視力下降等表現(xiàn)。2例急性腎上腺皮質(zhì)功能危象表現(xiàn)除了上述癥候群外，更出現(xiàn)了神志淡漠、煩躁不安、嗜睡、休克以致昏迷。5例體溫規(guī)律性升高和下降，上午11點(diǎn)左右，體溫升高達(dá)到40℃，逐漸下降至37.5℃，晚上9:00則出現(xiàn)同樣的表現(xiàn)，體溫上升前無(wú)明顯寒顫、體溫下降時(shí)也無(wú)明顯大汗，予以解熱鎮(zhèn)痛藥效果不明顯，物理降溫可暫時(shí)性抑制體溫。

1.3診斷 針對(duì)出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的患者，排除甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病酸中毒及其他原因所致的代謝紊亂性疾病。檢測(cè)血清電解質(zhì)水平、血常規(guī)等。確診主要依賴以下幾點(diǎn)〔3〕:①血清皮質(zhì)醇低于82.8 nmol/L;②血漿ACTH水平顯著高于正常;③小劑量快速ACTH 1～24興奮實(shí)驗(yàn)，血皮質(zhì)醇水平不上升;④促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)刺激實(shí)驗(yàn)，ACTH和皮質(zhì)醇上升水平＜100%。符合上述標(biāo)準(zhǔn)任意一條者診斷為AI。

1.4治療 按照AI的診斷原則〔4〕，根據(jù)患者具體病情采取以下治療方案。激素替代治療:首選氫化可的松(天津金耀制藥廠)，早上7:00 ～8:00，20 mg，下午 5:00 ～6:00，10 mg，對(duì)于肝功能佳者部分也應(yīng)用可的松(天津金耀制藥廠)，早上7:00～8:00，25 mg，下午5:00 ～6:00 12.5 mg，明顯低血壓者則加用鹽皮質(zhì)激素9α-氟氫可的松(天津生物化學(xué)制藥廠)0.05～0.2 mg/d，并且囑其適當(dāng)增加氯化鈉(NaCl)的攝入;對(duì)于發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象2例患者則采用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，即靜脈注射琥珀酸氫考(天津生物化學(xué)制藥廠)100 mg，靜點(diǎn)50～100 mg，6 h，第1個(gè)24 h總量200～400 mg，均在24 h內(nèi)獲得控制，次日劑量減半，第4～5天減至維持量;糾正低血容量和電解質(zhì)紊亂。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件行t、χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1冠脈搭橋術(shù)后AI的相關(guān)危險(xiǎn)因素 術(shù)中循環(huán)方式、術(shù)后感染、手術(shù)時(shí)間是冠脈搭橋術(shù)后AI發(fā)生危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AI相關(guān)危險(xiǎn)因素探討(n)

2.2治療后恢復(fù)情況 臨床癥狀多在治療后2～3 w逐漸消失，食欲好轉(zhuǎn)、腹瀉消失、體溫規(guī)律變化消失等，2例腎上腺皮質(zhì)功能危象患者意識(shí)清醒后逐步恢復(fù)正常。僅有2例長(zhǎng)期的淡漠、少語(yǔ)、乏力、對(duì)種事情無(wú)興趣的表現(xiàn)，約持續(xù)1年后逐步好轉(zhuǎn)，但恢復(fù)緩慢，長(zhǎng)期輔以皮質(zhì)激素替代治療。

3討論

吳妙瓊等〔5〕報(bào)道，AI見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用超生理劑量的糖皮質(zhì)激素，但是其他病因如大型手術(shù)、急性創(chuàng)傷等并不少見(jiàn)〔6〕。本研究結(jié)果與Jane等〔7〕報(bào)道男女發(fā)病例2:1的數(shù)據(jù)略有差異。趙青毅等〔8〕報(bào)道了6例特重度燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性AI病例，諸冰雪等〔9〕則對(duì)小兒心臟手術(shù)后 AI情況進(jìn)行總結(jié)。Morel等〔10〕報(bào)道了老年術(shù)后發(fā)生AI的患者病死率高達(dá)47.5%，明顯高于未發(fā)生AI的病死率19.05%。

繼發(fā)性AI的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要是由于垂體的疾病引起ACTH分泌不足或下丘腦的疾病引起的CRH的分泌不足，繼之垂體ACTH分泌不足，其結(jié)果都可引起腎上腺皮質(zhì)醇及去氫表雄酮和雄烯二酮的分泌不足。生理情況下醛固酮主要受腎素-血管緊張素的調(diào)節(jié)在繼發(fā)性ACTH缺乏時(shí)主要導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素缺乏，醛固酮分泌較少受到影響。因此，在繼發(fā)性AI盡管皮質(zhì)醇對(duì)兒茶酚胺“允許”作用缺失使血壓下降，血管加壓素分泌增多可造成稀釋性低鈉血癥，但水鹽代謝紊亂和低血壓情況相對(duì)較輕。而同時(shí)存在的生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素缺乏，則使嚴(yán)重乏力和低血糖傾向更加明顯;同時(shí)由于缺乏ACTH和黑色素細(xì)胞刺激素，患者無(wú)皮膚黏膜色素沉著。這與本研究者臨床表現(xiàn)極為相似。

文獻(xiàn)報(bào)道〔11〕可能與心臟手術(shù)后，心臟對(duì)人體的供血發(fā)生短時(shí)改變，往往會(huì)出現(xiàn)腦供血暫時(shí)性不足的情況，若此過(guò)程中發(fā)生垂體供血的短暫不足，垂體發(fā)生小面積或者一過(guò)性缺血表現(xiàn)，則會(huì)出現(xiàn)相關(guān)的癥候群表現(xiàn)為AI。有學(xué)者〔9〕報(bào)道心臟手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用體外循環(huán)等增加術(shù)后AI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究基本相符。Schuster等〔12〕認(rèn)為應(yīng)激性AI多數(shù)患者經(jīng)過(guò)積極治療后可痊愈，這與本研究結(jié)果一致。

1 John AS，Driscoll DJ，Warnes CA，et al.The use of oral budesonide in adolescents and adults with protein-losing enteropathy after the fontan operation〔J〕.Ann Thorac Surg，2011;92(4):1451-6.

2 石 磊，高振利，王 琳，等.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后急性腎上腺皮質(zhì)功能低下12例臨床分析〔J〕.中國(guó)男科學(xué)雜志，2005;19(6):25-6.

3 劉師偉，楊 靜，王澤民，等.腎上腺皮質(zhì)功能低下評(píng)估方法研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)藥物與臨床，2010;10(12):1371-3.

4 孫穎浩，許傳亮，顏亮鈞，等.老年患者術(shù)后急性腎上腺皮質(zhì)功能低下〔J〕.中華泌尿外科雜志，2000;21(10):390-2.

5 吳妙瓊，祁樹均，譚曉軍.慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)院，2008;8(5):27-9.

6 Ciric I，Zhao JC，Du H，et al.Transsphenoidal surgery for Cushing disease:experience with 136 patients〔J〕.Neurosurgery，2012;70(1):70-80.

7 Jane JA Jr，Starke RM，Elzoghby MA，et al.Endoscopic transsphenoidal surgery for acromegaly:remission using modern criteria，complications，and predictors of outcome〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2011;96(9):2732-40.

8 趙青毅，鄭 欣.特重度燒傷并腎上腺皮質(zhì)功能應(yīng)急不全6例分析〔J〕.臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007;16(1):67-8.

9 諸冰雪，賈 兵，陳張根.應(yīng)激劑量糖皮質(zhì)激素治療小兒心臟術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能不全的研究〔J〕.中國(guó)循環(huán)醫(yī)學(xué)雜志，2000;3(18):29-30.

10 Morel J，Salard M，Castelain C，et al.Haemodynamic consequences of etomidate administration in elective cardiac surgery:a randomized double-blinded study〔J〕.Br J Anaesth，2011;107(4):503-9.

11 呂媛媛.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全臨床分析〔J〕.臨床薈萃，2010;25(19):1705-7.

12 Schuster KM，Macleod JB，F(xiàn)ernandez JB，et al.Adrenocorticotropic hormone and cortisol response to corticotropin releasing hormone in the critically ill-a novel assessment of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis〔J〕.Am J Surg，2012;203(2):205-10.