劉一強(qiáng) 王天玉 杜麗娟 (鄭州市中心醫(yī)院介入科，河南 鄭州 450007)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于退行性病變，主要發(fā)生于大、中型動(dòng)脈中，臨床表現(xiàn)為纖維基質(zhì)、細(xì)胞、脂質(zhì)以及組織碎片異常沉積〔1〕，患者動(dòng)脈內(nèi)膜或中層中出現(xiàn)增生過(guò)程的病理變化，而周?chē)芗膊≈校^大多數(shù)動(dòng)脈的狹窄、閉塞或者動(dòng)脈瘤是由動(dòng)脈硬化造成的〔2〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血糖、血脂、吸煙及高血壓是其主要的影響因素，而是否也是介入手術(shù)治療復(fù)發(fā)的影響因素并無(wú)定論〔3〕。本研究旨在分析介入手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果以及術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2013年1月我院下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者86例，男59例，女27例;年齡56～80歲，平均(67.4±2.5)歲;病程5～10年，平均(7.3±0.4)年。均符合下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，且均經(jīng)血管造影(CTA)確診。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均知情同意。

1.2方法 術(shù)前均行CTA血管成像，并根據(jù)其結(jié)果選擇治療策略。若患者血管病變的長(zhǎng)度＜3 cm，則應(yīng)用腔內(nèi)血管擴(kuò)張成形術(shù)。首先經(jīng)過(guò)健側(cè)的股動(dòng)脈放置一個(gè)6 F導(dǎo)管、翻山鞘，并且越過(guò)髂總動(dòng)脈的分叉處，將5F造影導(dǎo)管穿過(guò)狹窄處，然后將加硬導(dǎo)絲置換，沿加強(qiáng)硬導(dǎo)絲將3～6 mm直徑的球囊導(dǎo)管跟進(jìn)，準(zhǔn)確定位以后進(jìn)行擴(kuò)張(8～15個(gè)大氣壓)，術(shù)后應(yīng)用抗凝劑防止血栓形成。病程較長(zhǎng)且血管擴(kuò)張形成術(shù)后殘留的狹窄部分超過(guò)30%的患者(或內(nèi)膜夾層)進(jìn)行血管內(nèi)支架植入，沿著加強(qiáng)導(dǎo)絲將血管內(nèi)支架放置進(jìn)去，其近關(guān)節(jié)處應(yīng)用彈簧式血管支架，其長(zhǎng)度應(yīng)用40% ～60%的病變長(zhǎng)度，直徑應(yīng)該超過(guò)鄰近正常血管直徑的20%，治療后同樣給予抗凝劑。若患者動(dòng)脈狹窄長(zhǎng)度≥10 cm或完全性閉塞，則給予血栓旋切術(shù)，將閉塞的血管開(kāi)通以后，選擇性地結(jié)合內(nèi)支架進(jìn)行治療，應(yīng)用Seldinger技術(shù)將健側(cè)動(dòng)脈穿刺，并將9F的動(dòng)脈引導(dǎo)管或者是長(zhǎng)鞘管置入，沿著5F的獵頭導(dǎo)管用導(dǎo)絲將血管打通，沿著0.018的導(dǎo)絲將旋切導(dǎo)管跟進(jìn)，將血管切除，旋切以后若病變動(dòng)脈的彈性回縮超過(guò)15%或者是回縮以后血管狹窄仍然超過(guò)60%，則給予內(nèi)支架置入。術(shù)后給予抗凝劑，且常規(guī)血小板處理3～6個(gè)月。術(shù)后隨訪患者1.5年，觀察跛行狀態(tài)，并定期給予CTA檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1血管的通暢情況 隨訪1.5年后下肢血管的通暢率較術(shù)后均顯著降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療后和隨訪患者血管通暢情況比較〔n(%)〕

2.2單因素分析 29例術(shù)后復(fù)發(fā)，高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病及冠心病是術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析〔%(n/n)〕

2.3多因素分析 糖尿病(OR=2.752，95%CI:1.39～3.72，P=0.011)和高血壓(OR=1.95，95%CI:1.25 ～2.49，P=0.012)是影響介入治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3討論

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥因下肢動(dòng)脈粥樣斑塊導(dǎo)致下肢動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄、閉塞，進(jìn)而引起肢體出現(xiàn)慢性缺血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥呈逐年上升的趨勢(shì)〔5〕。介入治療具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，其可重復(fù)性較強(qiáng)，介入治療后患者恢復(fù)較快，其并發(fā)癥和圍術(shù)期患者的死亡率會(huì)顯著減少，該治療方法不排斥其他手術(shù)治療方法，并且成為臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要治療方式〔6〕。介入治療經(jīng)常用的治療方法有:溶栓、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)治療、支架治療及腔內(nèi)旋切，若患者伴隨著急性血栓，則應(yīng)用抗凝或者溶栓治療具有較好的臨床療效，在溶栓治療以后則還需要進(jìn)一步治療。一般情況下，在較短的狹窄或者閉塞的治療時(shí)應(yīng)用皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管形成術(shù)及腔內(nèi)支架血管形成，但是單純的皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張血管形成術(shù)容易引起血管內(nèi)膜或者夾層的損傷，為了預(yù)防血栓或者急性栓塞的形成，需要給予支架處理。所以應(yīng)用支架置入來(lái)治療閉塞或者狹窄更適合治療時(shí)間較短的患者〔7～9〕。

長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)，臨床上無(wú)較理想的方法來(lái)治療長(zhǎng)段的血管閉塞和血栓的形成，一般給予患者靜脈動(dòng)脈化和旁路血管移植，旋切治療為臨床治療提供了新的思路，為長(zhǎng)段的下肢動(dòng)脈硬化患者提供了新的方法〔10〕。本研究提示介入手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥具有較好的臨床療效，能顯著改善動(dòng)脈閉塞情況。介入手術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥后患者血管再通情況會(huì)降低，有一定的復(fù)發(fā)率〔11〕。糖尿病和高血壓是影響患者介入治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔12〕，提示介入治療術(shù)后應(yīng)該密切觀察患者的血糖和血壓。

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