汪春慶 (青海大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心電圖室，青海 西寧 810001)

老年急性Stanford A型主動脈夾層患者最常用的經(jīng)典治療方案是單純升主動脈人造血管替換，這一方案成功率高，療效確切〔1～3〕。然而此方案術(shù)后主動脈弓及遠(yuǎn)端主動脈仍保留假性殘腔，其擴(kuò)張和破裂是影響遠(yuǎn)期療效的主要因素，對于常合并冠狀動脈硬化的老年患者，這種風(fēng)險更加顯著。因此，術(shù)中盡早重建病變血管，杜絕內(nèi)膜破損、促使假腔內(nèi)血栓形成并瘢痕化，是提升術(shù)后遠(yuǎn)期療效的主要思路。對于殘腔破裂風(fēng)險較高的患者，臨床多在行升主動脈替換的同時重建主動脈弓，此時可采用降主動脈象鼻支架植入和四分支人造血管替換主動脈弓。但術(shù)中需吻合主動脈弓三分支血管，此時部分位于左鎖骨下遠(yuǎn)端的遠(yuǎn)端主動脈吻合口具有埋藏深，操作困難的不利因素，且這一方案中，喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)可能受損。為簡化老年急性Stanford A型主動脈夾層的主動脈弓重建過程，本研究觀察升主動脈替換聯(lián)合三分支支架用于老年急性Stanford A型主動脈夾層臨床治療的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年7月至2013年6月我院52例老年急性Stanford A型主動脈夾層患者，納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)電子束CT及超聲心動圖(EGG)確診;觀察組26例合并馬方綜合征或高血壓病史5年以上，其余26例為對照組。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并主動脈瓣中度以上反流;②合并心包填塞;③合并嚴(yán)重腦缺血、腎衰竭等。其中觀察組行升主動脈人造血管替換聯(lián)合三分支支架植入手術(shù)，男14例，女12例;年齡65～83歲，平均(73.3±6.7)歲;發(fā)病至手術(shù)時間1～10 d，平均(3.5±2.5)d。對照組行單純升主動脈人造血管替換術(shù)，男15例，女11例;年齡65～81歲，平均(72.7±6.5)歲;發(fā)病至手術(shù)時間1～10 d平均(3.7±2.7)年。兩組性別(χ2=0.078，P＞0.05)、年齡(t=0.328，P＞0.05)和發(fā)病至手術(shù)時間(t=0.278，P＞0.05)差異不顯著。

1.2治療方法 觀察組于全麻下手術(shù)，行氣管插管及體外循環(huán)，術(shù)中建立四肢動脈壓監(jiān)測，常規(guī)連接超聲心動圖。胸骨正中切口，經(jīng)右腋動脈灌注，經(jīng)右房建立體外循環(huán)，經(jīng)左、右冠狀動脈開口灌注停跳液保護(hù)心肌，充分游離左頸總動脈和無名動脈。于無名動脈近端阻斷并切開升主動脈，在竇管連接部上方橫斷升主動脈，首先進(jìn)行主動脈瓣修復(fù)、竇部重建等近端操作，然后重建斷端，主動脈根部斷端重建后與帶一分支的人造血管相吻合。當(dāng)鼻咽溫降至20℃時，調(diào)低主動脈灌注量至12～14 ml·kg－1·min－1，于主動脈弓上 5 cm 處阻斷左頸總動脈和無名動脈，于無名動脈起始部近端2 cm處橫斷主動脈。經(jīng)切口識別主動脈弓、近端降主動脈真腔和弓部三支真腔開口后，向主動脈弓和近端降主動脈的真腔內(nèi)插入三分支支架血管，于相應(yīng)的主動脈弓分支血管的真腔內(nèi)植入三根分支支架血管，依次釋放主干支架血管、左鎖骨下動脈分支支架血管、左頸總動脈分支支架血管和無名動脈分支支架血管，探條擴(kuò)張支架血管，確認(rèn)主干及分支血管無扭曲和折疊后，進(jìn)行三明治式斷端重建，重建斷端與替換升主動脈人造血管相吻合，解除無名動脈和左頸總動脈的阻斷，排除心臟和主動脈內(nèi)氣體，停止右腋下動脈灌注，恢復(fù)全身體外循環(huán)，復(fù)溫、心臟復(fù)蘇并停止體外循環(huán)。對照組行單純升主動脈人造血管替換，操作同觀察組。

1.3術(shù)后隨訪 出院后患者每月按時回院復(fù)查，包括臨床主訴和體征，胸片、超聲心動圖和雙側(cè)頸動脈血管彩色多普勒等檢查。術(shù)前及術(shù)后3個月分別進(jìn)行ECG檢查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1療效觀察 均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重吻合口出血，二次開胸止血，觀察組術(shù)后輕度神智障礙6例，對照組3例;經(jīng)甘露醇脫水、高壓氧治療及營養(yǎng)支持等觀察組3～5 d恢復(fù)正常，對照組3～4 d。對照組1例術(shù)后發(fā)生急性腎功能不全，經(jīng)床旁連續(xù)性血液透析4 d后恢復(fù)正常腎功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異(χ2=0.495 2，P＞0.05)。均未發(fā)生偏癱和聲音嘶啞等，順利痊愈出院后均于3個月后恢復(fù)正常的工作及生活，無頭痛、頭暈、氣促、胸腹痛、腹脹、雙下肢浮腫等。

2.2ECG改變 觀察組各特征性心電圖表現(xiàn)手術(shù)前后差異均顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組術(shù)前及術(shù)后3個月心電圖表現(xiàn)對比表(n=26，n)

3討論

對懷疑主動脈夾層的患者，最重要的是明確診斷。主動脈分支動脈閉塞可導(dǎo)致不同臟器缺血癥狀，如腦梗死、腎衰竭等，嚴(yán)重者可因夾層穿透氣管、食管而出現(xiàn)咯血和嘔血，或因主動脈瓣反流出現(xiàn)低血壓和暈厥等。胸腔積液也較常見，左側(cè)多見。胸部X線平片可見主動脈影增寬。急診CT掃描可見主動脈雙管征。超聲、主動脈血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)可明確診斷及內(nèi)膜撕裂部位。心電圖具有較高鑒別診斷價值，可鑒別診斷急性心肌梗死。近年來，支架血管植入在急性主動脈夾層的治療中日益受到關(guān)注，能夠封閉主動脈內(nèi)膜破損、擴(kuò)大真腔和促使假腔瘢痕化。本文結(jié)果初步證實，在老年急性Stanford A型主動脈夾層手術(shù)中采用三分支支架血管植入術(shù)重建主動脈弓及其分支血管、近端降主動脈是可行的。這一方案能夠簡化手術(shù)和減少創(chuàng)傷。常規(guī)象鼻植入和四分支人造血管替換進(jìn)術(shù)需要進(jìn)行主動脈弓三分支血管吻合，具有術(shù)野深，吻合較困難，喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)易損傷，一旦發(fā)生出血，也不易控制〔4〕。三分支支架血管植入技術(shù)使遠(yuǎn)端主動脈吻合口靠近無名動脈，極大地簡化了手術(shù)難度〔5，6〕。植入過程中，清晰識別主動脈弓三分支血管開口非常重要。三分支支架血管植入技術(shù)的適應(yīng)證為合并馬方綜合征的急性主動脈Stanford A型主動脈夾層患者。依據(jù)術(shù)前測得的相關(guān)血管直徑大小，選擇相應(yīng)直徑稍長的三分支支架血管。在植入過程中，分支支架血管放入相關(guān)血管的真腔內(nèi)，避免損傷內(nèi)膜。本組病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，這與簡化的手術(shù)操作和較少的手術(shù)創(chuàng)傷密切相關(guān)〔7，8〕。本組病例術(shù)中均未遇到嚴(yán)重吻合口出血，這是因為術(shù)中僅有2個淺表易顯露的血管吻合口，體外循環(huán)時間較短。本組病例中出現(xiàn)數(shù)例神志障礙，可能與心臟排氣不充分有關(guān)，因此術(shù)中進(jìn)行充分的腦保護(hù)是必要的。

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