李 偉 (南陽(yáng)市中心醫(yī)院胸外科，河南 南陽(yáng) 473009)

肋骨骨折是常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷，當(dāng)超過(guò)2根肋骨發(fā)生骨折，則被稱為多發(fā)性肋骨骨折〔1〕。多發(fā)性肋骨骨折一般是由外界作用力而產(chǎn)生的，常合并失血性休克、肺挫傷等。情況嚴(yán)重可引起縱隔擺動(dòng)和反常呼吸，會(huì)對(duì)患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)造成嚴(yán)重影響，從而引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征〔2〕。研究報(bào)道〔3〕，手術(shù)內(nèi)固定治療多發(fā)性肋骨骨折具有較佳療效。本研究觀察內(nèi)固定手術(shù)治療對(duì)老年多發(fā)性肋骨骨折患者肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月至2014年3月我院80例老年多發(fā)性肋骨骨折患者，年齡60～75歲。隨機(jī)分成觀察和對(duì)照組各40例。觀察組男24例，女16例，平均年齡(66.8±4.7)歲。對(duì)照組男25例，女15例，平均年齡(67.2±4.3)歲。兩組年齡、受傷原因及受傷部位均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①神志保持清醒狀態(tài)，能夠自主咳痰;②無(wú)嚴(yán)重肺挫傷、失血性休克等并發(fā)癥;③胸部CT三維重建顯示肋骨至少2根以上骨折，無(wú)明顯開(kāi)放性骨折;④均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者;②合并有嚴(yán)重肝、腎功能不全、心腦血管等嚴(yán)重危及生命疾病的患者。

表1 兩組一般資料比較〔n(%)，n=40〕

1.3方法 對(duì)照組行胸廓外固定治療，對(duì)胸帶進(jìn)行加壓包扎或固定，同時(shí)行胸腔閉式引流并給予抗炎、吸氧、鎮(zhèn)痛及止血等常規(guī)治療。觀察組在腹腔鏡下行可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)，采用雙腔氣管插管全麻，選取側(cè)臥位，同時(shí)根據(jù)創(chuàng)傷的部位選定探查點(diǎn)，行約1 cm長(zhǎng)的切口，在其中置入腹腔鏡，吸盡血凝塊和積血。待骨折部位準(zhǔn)確定位后，在相應(yīng)的骨折上方皮膚處作約3 cm長(zhǎng)的切口，但需注意切口不可進(jìn)入胸腔。將胸壁各層組織切開(kāi)，充分使骨折端暴露，接著在骨髓腔插入擴(kuò)髓器進(jìn)行擴(kuò)髓，根據(jù)情況選擇適合的可吸收肋骨釘，將其插入骨髓腔內(nèi)，最后用可吸收線縫扎固定，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛、吸氧及止血治療。觀察胸廓形狀和肋骨骨折愈合情況。

1.4觀察指標(biāo) 肋骨骨折治療的療效標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。優(yōu):呼吸正常且胸壁無(wú)疼痛感，經(jīng)影像學(xué)檢查雙側(cè)胸廓對(duì)稱且肋骨解剖對(duì)位。良:呼吸正常且胸壁無(wú)疼痛感，經(jīng)影像學(xué)檢查雙側(cè)胸廓基本對(duì)稱，肋骨移位≤2 mm?？?胸壁有輕微疼痛感，影像學(xué)檢查顯示胸廓有所不對(duì)稱，小部分肋骨對(duì)位差，移位≤3 mm。差:胸壁有劇烈疼痛感，肋骨移位＞3 mm。

1.5療效標(biāo)準(zhǔn) 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分〔5〕對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。其中0分:無(wú)痛;1～3分:有輕微的疼痛，能夠忍受;4～6分:疼痛并影響睡眠，但尚能忍受;7～10分:有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1肋骨復(fù)位情況 觀察組肋骨復(fù)位優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2肺功能指標(biāo) 治療后，觀察組最大自主通氣量明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

2.3臨床指標(biāo)變化 觀察組住院時(shí)間、自主下床時(shí)間、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。觀察組住院費(fèi)用明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表4。

表2 術(shù)后兩組肋骨復(fù)位情況比較〔n(%)，n=40〕

表3 兩組肺功能指標(biāo)變化情況比較(s，n=40)

表3 兩組肺功能指標(biāo)變化情況比較(s，n=40)

時(shí)間 組別 最大自主通氣量(%)1 s用力呼氣容積(%)治療前 對(duì)照組72.4±3.4 81.2±2.7觀察組 72.3±3.0 81.1±2.3 t/P 值 0.140/＞0.05 0.178/＞0.05治療后 對(duì)照組 78.0±3.2 81.0±2.5觀察組 83.0±3.7 81.3±2.4 t/P值6.464/＜0.01 0.548/＞0.05

表4 兩組各指標(biāo)情況比較(s，n=40)

表4 兩組各指標(biāo)情況比較(s，n=40)

組別 住院時(shí)間(d)自主下床時(shí)間(d)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(分)住院費(fèi)用(萬(wàn)元)對(duì)照組26.9±3.7 12.52±1.24 5.0±1.3 1.03±0.08觀察組 16.3±4.4 6.92±0.97 3.2±0.9 1.41±0.15 t/P 值 11.661/＜0.01 22.497/＜0.01 7.200/＜0.01 14.138/＜0.01

3討論

對(duì)于多發(fā)性肋骨骨折的治療臨床目前仍存在許多爭(zhēng)議〔6〕。對(duì)于連枷胸或合并血?dú)庑亍⒎未靷葒?yán)重多發(fā)性肋骨骨折患者主張采用手術(shù)進(jìn)行治療〔7〕。而無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的多發(fā)性肋骨骨折則具有較大的分歧〔8〕。傳統(tǒng)多發(fā)性肋骨骨折保守治療多會(huì)采用寬膠布或胸帶加壓固定、胸廓外牽引固定等，具有操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)勢(shì)〔9〕。但是傳統(tǒng)保守療法不能從根本上緩解患者的疼痛感，加之傳統(tǒng)固定的穩(wěn)定性較差，呼吸時(shí)胸廓運(yùn)動(dòng)會(huì)加重疼痛感，從而對(duì)患者的咳嗽排痰造成影響;極易引起肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，同時(shí)骨折斷端錯(cuò)位還會(huì)對(duì)神經(jīng)、肺及肋間血管造成損傷〔10〕。研究報(bào)道〔11〕，多發(fā)性肋骨骨折患者若未行解剖學(xué)復(fù)位，65%會(huì)有長(zhǎng)期的持續(xù)胸痛等病癥。

可吸收髓內(nèi)釘是一種吸收性骨接合材料，其力學(xué)特性比金屬更接近于人體骨骼，在體內(nèi)植入2～3年后會(huì)自動(dòng)降解吸收〔12〕。本研究提示可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)效果顯著，能夠有效改善患者肺功能。這可能是因?yàn)樾g(shù)中可根據(jù)患者肋骨骨折部位的不同選取合適的擴(kuò)髓器，但是該手術(shù)方式對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者卻不適用，因此在術(shù)前需將此類患者排除。術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡行可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)能夠避免開(kāi)胸引起的損傷，對(duì)骨折位置進(jìn)行準(zhǔn)確定位，減小手術(shù)切口〔13〕。此外，在治療老年多發(fā)性肋骨骨折患者時(shí)應(yīng)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)能夠清晰診斷，對(duì)肺裂口進(jìn)行修復(fù)，從而達(dá)到微創(chuàng)的目的。腹腔鏡下行可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小，有利于胸廓外形恢復(fù)，減少住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)〔14〕，但進(jìn)口的可吸收髓內(nèi)釘材料費(fèi)用較貴。

綜上所述，行可吸收髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療老年多發(fā)性肋骨骨折臨床效果顯著，能夠有效改善患者肺功能，有利于術(shù)后恢復(fù)，對(duì)有條件的患者可以推薦使用。

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