張傳輝 祁 嘯 邸 鑫 許錦花 金 鑫 李小豐 王秀麗

(吉林大學第二醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130041)

原發(fā)性血小板增多癥(ET)是克隆性造血干細胞疾病，屬于骨髓增殖性腫瘤(MPN)中的一種類型。其特征為血小板計數(shù)增多以及與之相關的血栓形成和出血并發(fā)癥，可進展為骨髓纖維化或急性髓系白血病。診斷上需排除反應性血小板增多癥以及其他與血小板計數(shù)增多有關的髓系惡性腫瘤。ET發(fā)病機制可能與JAK2基因V617F〔1〕、血小板生成素受體(MPL)基因突變有關〔2〕。本文將我院收治、62例ET患者臨床資料進行統(tǒng)計分析，旨在提高臨床醫(yī)生對ET的認識，避免誤診、漏診。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2009年3月至2015年3月在我院收治的62例ET病例。診斷依據(jù)2008年WHO制定的診斷標準〔3〕，62例患者均有骨髓形態(tài)學、骨髓組織病理學檢查，其中45例有JAK2 V617F基因突變檢測結果。對其臨床特征、血常規(guī)變化、骨髓細胞形態(tài)學特點、骨髓病理情況及JAK2 V617F基因突變檢測結果進行回顧性分析。

1.2統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件，計數(shù)資料用χ2檢驗;非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)(M)及Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗。

2結果

2.1性別及年齡分布 62例ET患者中男27例，女35例;年齡17～78歲，中位年齡56.5歲。＜30歲1例(1.6%)，31～40歲10例(16.1%)，41～50歲11例(17.7%)，51～60歲20例(32.2%)，61～70歲11例(17.7%)，71～80歲9例(14.5%)。

2.2主要臨床表現(xiàn) 62例ET患者中血栓栓塞的發(fā)生率較高為48.38%(30例)，其中血栓栓塞發(fā)生于腦部最多見，為33.87%(21例)，心肌梗死7例(11.29%)，脾靜脈、右下肢靜脈血柱各1例(1.61%)。其他表現(xiàn):皮膚黏膜基白11例(17.74%)，頭暈12例(19.35%)，肝腫大5例(8.06%)，脾腫大18例(29.03%);出血5例(8.06%)，其中鼻出血2例，齒齦、消化道出血及肉眼血尿各1例。此外，并發(fā)癥中以高血壓、冠心病發(fā)生率最高，分別占35.48%、25.80%，合并糖尿病發(fā)生率為17.90%。

2.3實驗室檢查

2.3.1血常規(guī) 62例ET患者中位血小板計數(shù)931.5×109/L(502.0×109/L ～2 544.0×109/L)，中位白細胞計數(shù)10.5×109/L(4.8×109/L ～19.9×109/L)，中位血紅蛋白 138 g/L(63～216 g/L)。其中三系增高者5例，血小板增高伴白細胞增多者31例，48例血紅蛋白在正常范圍，異常14例。其中增高5例，減低9例;白細胞增高31例，無白細胞減低病例。

2.3.2骨髓象 62例患者均進行了骨髓細胞形態(tài)學檢查，表現(xiàn)為骨髓增生活躍或明顯活躍，巨核細胞增多，中位巨核細胞數(shù)為78(2～1 127)個/片。骨髓及外周血中巨核細胞多呈大片、簇狀分布。骨髓活檢也均提示增生活躍或明顯活躍，粒、紅系細胞及各階段比例大致正常;巨核細胞顯著增多，呈簇狀分布。骨髓巨核細胞數(shù)量與血小板增多數(shù)量無相關性。

2.3.3融合基因及突變檢測 有45例進行JAK2 V617F基因突變檢測，基因突變陽性率為51.1%。通過χ2檢驗證實JAK2 V617F基因突變陽性患者白細胞計數(shù)高于突變陰性患者，突變陰性患者的血小板計數(shù)高于突變陽性患者(P＜0.05)。20例行BCR/ABL融合基因檢測，結果均顯示陰性。見表1。

表1 JAK2 V617F基因突變發(fā)生率與年齡及血常規(guī)各項指標關系

2.4治療情況 確診后62例ET患者中單用羥基脲治療者10例(16.1%);單用干擾素治療者12例(19.4%);接受羥基脲聯(lián)合干擾素治療者26例(41.9%);僅對癥支持治療14例(22.6%)。在上述治療基礎上同時給予改善微循環(huán)治療。

3討論

ET患者起病緩慢，部分患者無明顯癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)血小板明顯增多，也有患者因血栓栓塞癥狀就診檢查后明確ET診斷。本組62例患者中，約有15%患者體檢發(fā)現(xiàn)血小板計數(shù)增多，40%患者在診治心腦血管疾病過程中發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常。其中血栓形成是患者致殘或致死的重要因素。文獻〔4〕報道可致血栓事件發(fā)生的危險因素有年齡＞60歲和既往有血栓病史，此外還包括血小板數(shù)＞1 000×109/L、高脂血癥、高血壓、糖尿病和吸煙等。有文獻報道ET患者伴出血占23.1%〔5〕本組中出血發(fā)生率較文獻報道少。引起出血的機制尚不明確，目前認為主要與血管性血友病因子(vWF)相對缺乏或高分子量的vWF多聚體減少有關，出血多累及皮膚及黏膜，表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、齒齦出血及消化道出血〔6〕。文獻報道大約有10%的ET患者在診斷時可觸及輕度的脾腫大〔7〕。如果ET患者病程中出現(xiàn)脾臟進行性腫大，應警惕是否向骨髓纖維化進展。ET患者血常規(guī)多表現(xiàn)為持續(xù)的血小板升高(≥450×109/L)，常常伴有白細胞增多及血紅蛋白濃度升高。分析其貧血原因可能與出血及鐵缺乏導致血紅蛋白水平下降有關。

ET患者血小板壽命通常正常，其發(fā)生血小板增多的原因是巨核細胞產(chǎn)生血小板增多。多個研究組報道了在MPN患者中多數(shù)有JAK2基因外顯子的點突變，JAK2蛋白617位點的纈氨酸被苯丙氨酸取代(V617F)〔8〕。研究顯示JAK V617F突變可導致JAK-STAT、PI3K-AKT和MAPK-ERK通路激活，使紅系祖細胞中死亡受體誘導的細胞凋亡減少，促進造血細胞系的G1/S期轉化，增強造血細胞增殖，促進細胞增生和分化〔9〕。國外報道50% ～60%的ET患者伴有JAK2 V617F突變〔10〕。本組資料突變陽性率符合上述文獻報道。按照有無JAK2 V617F突變可將ET患者分為兩類，JAK2 V617F突變陽性患者年齡偏大，白細胞數(shù)及血紅蛋白水平較高，但血小板數(shù)低于突變陰性患者〔11〕。JAK2 V617F突變陽性患者白細胞數(shù)較高，血小板數(shù)低于突變陰性患者的原因和機制目前尚無文獻報道。

在JAK2 V617F陰性患者中，約10%伴有促血小板生成素受體MPL基因10號外顯子突變〔2〕。提示應進行MPL基因突變檢測，提高JAK2 V617F陰性患者ET的診斷率。近期有文獻報道在70% ～80%的JAK2和MPL突變陰性的ET患者中存在鈣網(wǎng)蛋白基因(CALR)突變，CALR基因突變的發(fā)現(xiàn)填補了JAK2/MPL突變陰性ET分子生物學診斷的空白〔12〕。CALR蛋白是一種鈣通道結合分子伴侶，是進化上高度保守的多功能蛋白，在體內(nèi)發(fā)揮多種功能，如參與免疫反應、調(diào)節(jié)細胞增殖、凋亡、細胞吞嚼和纖維化過程，突變后C端氨基酸結構改變可能引起蛋白功能改變〔13〕。考慮到CALR突變是JAK2和MPL突變陰性ET患者的特異性分子標志物，目前已有學者提出應進一步修訂WHO關于骨髓增殖性腫瘤的診斷標準，建議新的診斷標準中包含CALR基因突變〔14〕。

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