黃文祺 張 安 王鵬飛 杜 虎 (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心ICU，重慶 400010)

目前，沒有針對(duì)急性胰腺炎(AP)的特效藥，但對(duì)于全身炎癥反應(yīng)和發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)可能為藥物治療提供幫助，以改善生理紊亂。烏司他丁和血必凈為臨床常用的兩種抗炎性反應(yīng)藥物。本文旨在討論抗炎性反應(yīng)藥物在重癥SAP患者中的作用。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 我院重癥醫(yī)學(xué)科2013年4月至2014年4月收治的SAP患者。納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)2013中國(guó)SAP診治指南，符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷為AP:①與AP符合的腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射);②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少＞3倍正常上限;③增強(qiáng)CT或磁共振成像(MRI)腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。根據(jù)2013中國(guó)SAP診治指南符合SAP中-重度分級(jí):Ranson評(píng)分≥3分;急性生理及慢性健康量表(APACHE)Ⅱ評(píng)分≥8分;AP嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)評(píng)分≥3分;修正后CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)評(píng)分≥4分;可有一過性(＜48 h)器官功能障礙。SAP:符合AP診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有持續(xù)性(＞48 h)器官功能障礙(單器官或多器官)，改良Marshall評(píng)分≥2分。排除標(biāo)準(zhǔn):非診斷SAP患者;輕度SAP。

1.2分組及方法 納入患者分為治療組和對(duì)照組，兩組患者在轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科后即開始給予禁飲禁食、胃腸減壓、容量復(fù)蘇，行48 h連續(xù)血液凈化，生長(zhǎng)抑素、加貝酯抑制胰腺分泌，質(zhì)子泵抑制劑(PPi)抑酸，預(yù)防感染、控制血糖、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，中藥灌腸等標(biāo)準(zhǔn)治療。治療組為抗炎性反應(yīng)組，共28例，平均年齡(53.1±14.5)歲，給予血必凈50 ml q 12 h聯(lián)合烏司他丁20萬單位q 8 h治療。對(duì)照組12例，平均年齡(47.3±19.9)歲，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上給予等量生理鹽水進(jìn)行對(duì)照。治療組28例，死亡1例;對(duì)照組納入12例，死亡1例。兩組年齡、心率、呼吸頻率、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、乳酸、腹內(nèi)壓方面比較無明顯差異。見表1。

1.3觀察指標(biāo) 進(jìn)入ICU后的心率、血壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、肌酐值。48 h連續(xù)血液凈化結(jié)束時(shí)的心率、血壓、呼吸頻率、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸，并采用膀胱測(cè)壓方法監(jiān)測(cè)腹內(nèi)壓，ICU的停留時(shí)間及死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療前后兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組治療48 h后心率、呼吸頻率、APACHEⅡ評(píng)分、氧合指數(shù)、乳酸、腹內(nèi)壓指標(biāo)較治療前均有改善(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(s)

表1 兩組治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(s)

與本組治療前比較:1)P＜0.05

組別 n 心率(次/min)呼吸頻率(次/min)APACHEⅡ 氧合指數(shù)(mmHg)乳酸(mmol/L)腹內(nèi)壓(mmHg)對(duì)照組 治療前 12 140.0±14.0 31.1±4.8 15.6±3.8 193.1±54.2 4.94±4.12 19.5±3.61治療后 12 99.5±17.51) 20.8±1.91) 5.8±3.21) 244.2±41.81) 1.10±0.481) 14.5±2.681)治療組 治療前 28 140.3±17.0 30.3±5.6 16.6±7.8 185.5±43.4 4.56±3.09 19.5±4.05治療后 28 97.1±11.31) 20.9±3.51) 4.7±2.01) 284.2±90.51) 1.2.±1.041)12.2±3.10

2.2兩組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度比較 兩組的各項(xiàng)指標(biāo)在治療后均得到了改善。兩組在心率、APACHEⅡ評(píng)分、乳酸的改善方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但在呼吸頻率、氧合指數(shù)、腹內(nèi)壓改善方面，治療組指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)改善情況〔中位數(shù)(95%CI)〕

2.3兩組在ICU住院時(shí)間和死亡率的比較 治療組死亡1例，對(duì)照組死亡1例，兩組在死亡率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，其余患者平均ICU住院時(shí)間為(5.96±2.44)d，其余患者為(6.33±2.50)d，兩組在ICU住院時(shí)間方面無明顯差異(P=0.905)。

3討論

SAP早期是由胰酶激活和胰腺的自身消化所致。胰腺實(shí)質(zhì)的破壞先引起局部的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致全身器官系統(tǒng)產(chǎn)生炎性介質(zhì)和早期器官衰竭;隨之抗炎性細(xì)胞因子和特定細(xì)胞因子抑制劑的產(chǎn)生?？寡追磻?yīng)過度補(bǔ)償從而抑制免疫功能，使宿主存在全身性感染的風(fēng)險(xiǎn)〔1〕。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥在SAP炎中最常見，作為多器官功能障礙綜合征的一個(gè)主要器官，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)常常需要呼吸支持〔2〕。研究表明在ARDS的最初2 d為滲出期，出現(xiàn)彌漫性的肺泡損害，微血管損傷，和I型肺泡上皮的凋亡，炎性細(xì)胞和液體滲出到肺間質(zhì)中，而ARDS病程的3～7 d，Ⅱ型肺泡上皮增生，成纖維細(xì)胞增殖〔3〕，所以在胰腺炎起病早期控制全身炎癥反應(yīng)，減少滲出對(duì)于減少ARDS的發(fā)生有重要意義。

腹腔內(nèi)高壓(IAP)和腹腔間隔室綜合征(ACS)也是SAP的并發(fā)癥，腹腔高壓的發(fā)生導(dǎo)致死亡的增加，其發(fā)生與液體復(fù)蘇以及毛細(xì)血管滲漏有關(guān)，除此之外，麻痹的腸道中包含大量的液體及氣體，這一切都導(dǎo)致腹腔壓力增高〔4〕。IAP是SAP出現(xiàn)器官衰竭的預(yù)測(cè)標(biāo)志，腹內(nèi)壓超過9 mmHg能很好預(yù)測(cè)30 d死亡率，其敏感性為86%，特異性為87%，曲線下面積達(dá)0.91〔5〕。

在SAP的發(fā)病過程中，無論是ARDS還是ACS的發(fā)生都與全身炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，減少全身炎癥反應(yīng)就成為SAP早期治療的重點(diǎn)。

烏司他丁具有拮抗胰蛋白酶、水解蛋白酶、彈性蛋白酶等細(xì)胞毒性蛋白酶的作用，還能夠拮抗氧自由基，甚至直接結(jié)合細(xì)菌毒素〔6〕。血必凈注射液主要有效成分為赤芍、丹參、川芎、紅花、當(dāng)歸等活血化瘀藥物。研究表明血必凈可以改善局部的血液循環(huán)，降低急性炎癥反應(yīng)時(shí)毛細(xì)血管的通透性，從而減輕炎性滲出，促進(jìn)炎癥吸收。國(guó)內(nèi)有研究表明烏司他丁聯(lián)合血必凈治療能在早期48 h內(nèi)顯著降低血清腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8的含量〔7〕，針對(duì) ARDS患者，聯(lián)合治療也能早期降低血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-1及TNF-α、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶水平，減輕ARDS患者炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激狀態(tài)〔8〕。肺是全身炎癥反應(yīng)最容易也是最早損傷的器官，病情加重往往以呼吸頻率的改變?yōu)槭滓憩F(xiàn)，而IAP是SAP突出的臨床表現(xiàn)之一，兩者與患者的預(yù)后密切相關(guān)。

綜上所述，烏司他丁聯(lián)合血必凈治療能減輕SAP患者ARDS的程度，降低IAP，在短時(shí)間內(nèi)緩解患者呼吸急促、腹脹等癥狀。

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