孫 锎 張 萍 蒲 波 (重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種多發(fā)于中老年嗜煙或是患慢性氣管、支氣管炎癥的人群，是當前世界第四大致死性疾病，且發(fā)病率呈逐年升高趨勢〔1〕。由于COPD長期遷延不愈，機體與心理的雙重壓力會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神障礙，導(dǎo)致治療依從性下降，嚴重影響日常生活與社會精神活動。噻托溴胺是臨床治療COPD合并抑郁癥的常規(guī)藥物，但單獨使用的臨床療效有限。帕羅西汀是一種選擇性的5-羥色胺再攝取的抑制劑，對調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、減輕抑郁情緒具有重要作用〔2〕。本研究分析極重度COPD合并焦慮抑郁障礙患者實施噻托溴胺聯(lián)合帕羅西汀治療效果。

1 材料與方法

1.1一般材料 2011年1月至2013年12月75例極重度COPD合并焦慮抑郁障礙患者，隨機分為聯(lián)合組37例和對照組38例。聯(lián)合組:男 24例，女 13例;年齡 51～78歲，平均(68.41±9.47)歲;平均 COPD 病程(18.5±8.7)年。對照組:男26例，女12例;年齡49～77歲，平均(66.39±10.25)歲;平均COPD病程(17.6±8.6)年。兩組年齡、性別及病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。納入標準〔3〕:①COPD(極重度，D 級)診斷標準:慢性咳嗽，咯痰，呼吸困難病程2年以上，每年持續(xù)發(fā)作時間在3個月以上，使用支氣管擴張劑后第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力呼氣容積(FVC)＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值，存在不完全可逆性的氣流受限。肺通氣功能為診斷COPD金標準;且選擇FEV1/FVC＜70%及 FEV1＜30%預(yù)計值或者FEV1＜50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭的患者分為極重度COPD患者;②焦慮抑郁障礙:按照中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)，存在焦慮抑郁癥又稱焦慮性神經(jīng)癥，是以廣泛性焦慮癥(慢性焦慮癥)和發(fā)作性驚恐狀態(tài)(急性焦慮癥)為主要臨床表現(xiàn)，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運動性不安等癥，其焦慮并非由實際威脅所引起，或其緊張驚恐程度與現(xiàn)實情況很不相稱者;③規(guī)范化完成本研究的治療療程;④取得患者及其家屬的知情同意，并通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。排除標準:合并嚴重的心、肝、腎功能障礙;合并精神或認知障礙的患者;未能完成治療療程的患者;合并支氣管哮喘的患者;具有肺切除手術(shù)史的患者;對本次研究使用的治療藥物具有嚴重禁忌證的患者。

1.2治療方法 對照組:常規(guī)治療，即常規(guī)氧療，抗炎，止咳化痰，吸入噻托溴胺吸入劑(思力華，批準文號:H20100194，生產(chǎn)企業(yè):Boehringer Ingelheim Pharma GmbH＆Co.KG德國)每吸18 μg，1吸/次，1次/d。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上加用帕羅西汀治療，口服鹽酸帕羅西汀片(賽樂特，批準文號:國藥準字H10950043，生產(chǎn)企業(yè):中美天津史克制藥有限公司)，20 mg/次，2次/d。均治療12 w。

1.3觀察指標 肺功能指標包括:治療前與治療12 w后FEV1%、FVC、深吸氣量(IC)、6 min步行距離(6MWD);焦慮和抑郁評分量表采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)。生活質(zhì)量評價采用圣喬治呼吸問題調(diào)查問卷(SGRQ)，共計50各條目，主要包括癥狀、活動能力、疾病對日常生活的影響3大部分，采用加權(quán)平均方法進行統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后肺功能指標變化情況 治療前后兩組FEV1(%)、FVC、IC、6MWD 值差異不顯著(P＞0.05)，治療后兩組FEV1(%)、FVC、IC、6MWD值較治療前均顯著提高(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后的SAS、SDS評分變化情況 治療前兩組SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后聯(lián)合組SAS、SDS評分均顯著低于對照組(P＜0.05);兩組與治療前組內(nèi)比較SAS、SDS評分均顯著降低(P＜0.05)。見表2。

2.3兩組治療前后SGRQ評分變化 治療前聯(lián)合組和對照組SGRQ評分〔(59.6±10.5)、(60.2±10.7)分〕差異不明顯(t=0.245，P=0.914)，治療后聯(lián)合組和對照組SGRQ評分〔(45.2±7.6)、(51.7±8.2)分〕較治療前均顯著降低(P＜0.05)，治療后聯(lián)合組SGRQ評分顯著低于對照組(t=3.558，P=0.002)。

表1 兩組患者治療前后的肺功能及運動耐量測試(s)

表1 兩組患者治療前后的肺功能及運動耐量測試(s)

與治療前比較:1)P＜0.05;下表同

肺功能指標 聯(lián)合組(n=37)對照組(n=38)治療前 治療后 前后差值FEV1(%)30.6±7.5 54.3±9.21) 23.7±5.2 30.2±7.2 53.2±8.11)治療前 治療后 前后差值63.9±5.6 23.0±4.5 FVC(L)2.59±0.16 3.02±0.191) 0.43±0.06 2.56±0.18 2.98±0.171) 0.42±0.07 IC(L)1.61±0.12 2.01±0.141) 0.40±0.07 1.64±0.14 1.97±0.151) 0.33±0.06 6MWD(m)250.4±16.4 316.4±11.81) 66.00±6.1 255.7±17.2 315.6±15.41)

表2 兩組治療前后的SAS、SDS評分變化(s)

表2 兩組治療前后的SAS、SDS評分變化(s)

SDS(分)治療前 治療后聯(lián)合組 37 49.1±4.6 39.8±3.81) 50.3±4.1 41.6±3.71)治療前 治療后對照組 38 48.6±4.4 45.4±3.51) 49.3±4.3 46.3±3.51)t值 0.481 6.641 1.165 5.653 P值0.702 ＜0.001 0.206 ＜0.001

3討論

COPD是一種以氣流阻塞為臨床特征的肺氣腫及慢性支氣管炎癥，多見于40歲以上人群，發(fā)病患者具有極高的致殘及致死率〔4〕。COPD患者癥狀多表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣促、咯痰、胸悶等，但如進入急性加重期，患者除上述癥狀外，常有二氧化碳潴留及低氧血癥的產(chǎn)生，還將出現(xiàn)肺炎、低氧血癥、慢性肺源性心臟病等癥狀，危及患者生命〔5〕。由于COPD不可逆性導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，且病程較長，給患者帶來了較大的機體疼痛與精神壓力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁不安等心理障礙〔6〕。臨床統(tǒng)計〔7〕，COPD合并焦慮、抑郁癥患者的發(fā)病率為 29.5% ～67.3%。焦慮、抑郁的負面情緒導(dǎo)致患者治療依從性較差，加重氣阻、胸悶的主觀感受，增加就診、住院次數(shù)，對生活質(zhì)量造成嚴重影響。噻托溴胺是一種抗膽堿能支氣管擴張劑，可在短期內(nèi)緩解病癥，改善精神狀態(tài)〔8〕，但單純使用的遠期療效有限。

帕羅西汀屬于新型的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(5-HT)，可以有效抑制腦部神經(jīng)元5-HT的再攝取，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT水平，從而調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕抑郁情緒，降低被抑郁障礙所擴大的呼吸困難〔9〕。該藥物是治療抑郁癥的一線藥物，具有安全、有效、副作用低等特征，對去甲腎上腺素、多巴胺再攝取的影響較小，且對患者呼吸系統(tǒng)無不良反應(yīng)，藥物安全性較高〔10〕。該藥物具有一定的調(diào)節(jié)免疫力功效，改善患者心理狀態(tài)的同時，也對免疫功能與內(nèi)分泌進行有效調(diào)整，降低患者不良情緒而產(chǎn)生的炎性細胞因子，穩(wěn)定交感神經(jīng)功能。SAS、SDS是診斷焦慮、抑郁癥病情程度的有效方式，對評價患者心理素質(zhì)、心理障礙程度具有極高使用價值〔11〕。本研究結(jié)果說明帕羅西汀聯(lián)合噻托溴胺可以有效改善COPD合并焦慮、抑郁癥患者的肺功能與呼吸困難癥狀，還可以改善焦慮抑郁癥，提高患者的治療依從性，控制臨床病癥，阻止疾病進展速度。本研究表明極重度COPD患者應(yīng)用噻托溴胺聯(lián)合帕羅西汀的療效顯著優(yōu)于單純使用噻托溴胺，可有效減輕氣道炎癥與肺部損傷，改善患者神經(jīng)功能與日常生活能力，這一結(jié)果與相關(guān)文獻的報道相一致〔12〕。

1 張立軍，陳英華，王亞偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者療效〔J〕.現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014;1(2):42-4.

2 姚 軍，吳香巍，張海音，等.舍曲林與帕羅西汀治療抑郁癥首次發(fā)病患者認知功能的相關(guān)研究〔J〕.中華精神科雜志，2012;44(4):202-7.

3 Qaseem A，Wilt TJ，Weinberger SE，et al.Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease:a clinical practice guideline update from the American college of physicians，American college of chest physicians，American thoracic Society，and european respiratory society〔J〕.Ann Int Med，2011;155(3):179-91.

4 忽景泰，吳 懷，敏周波.克拉霉素聯(lián)合噻托溴胺治療COPD患者的臨床療效〔J〕.現(xiàn)代診斷與治療，2013;24(5):980-1.

5 馮瑞璋.噻托溴銨粉霧劑治療慢性阻塞性肺病31例療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2012;23(16):59-61.

6 Garcia-Aymerich J，Gómez FP，Benet M，et al.Identification and prospective validation of clinically relevant chronic obstructive pulmonary disease(COPD)subtypes〔J〕.Thorax，2011;66(5):430-7.

7 王 星，李夢倩，孫 茜，等.文拉法辛和帕羅西汀對初診抑郁癥患者記憶功能的影響〔J〕.江西醫(yī)藥，2013;48(8):728-30.

8 謝新華，喻潤根，李昌武，等.帕羅西汀治療慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的臨床觀察〔J〕.江西醫(yī)藥，2013;47(10):884-5.

9 邢紅專，杜萬紅，劉小陽，等.降壓藥物聯(lián)合帕羅西汀治療老年原發(fā)性高血壓伴焦慮抑郁患者的療效〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014;23(1):61-4.

10 李 超，郭紅榮，俞小衛(wèi)，等.國產(chǎn)噻托溴銨粉霧劑與沙美特羅替卡松治療 COPD的肺功能觀察〔J〕.臨床肺科雜志，2012;17(11):2001-3.

11 許 靜.艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療老年性抑郁癥的臨床體會〔J〕.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014;24(4):55-6.

12 江 蓮，侯昕珩，趙洪達，等.帕羅西汀輔助治療慢性阻塞性肺疾病合并抑郁癥的療效〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2012;33(20):3163-4.