余淑華 陳 暉 劉喜燦 (鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院老年心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

隨著介入治療和血管造影在臨床的廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑腎病(CIN)的發(fā)病率逐年增加，已經(jīng)是醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因〔1〕。CIN能夠顯著延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡率，而接受直接經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)的急性心肌梗死(AMI)患者為CIN的高風(fēng)險(xiǎn)人群，由于造影劑用量過大、缺乏充分的水化治療、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等原因使其發(fā)生率明顯增高，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高病死率，增加并發(fā)癥〔2〕，因此對(duì)CIN的有效預(yù)防具有極為重要的意義。他汀類藥物因具有降脂、穩(wěn)定斑塊、抗栓、改善內(nèi)皮功能等作用而被廣泛應(yīng)用于冠心病治療與預(yù)防，并通過其多種生物效應(yīng)對(duì)腎功能起到一定的保護(hù)作用〔3〕。本研究擬探討大劑量阿托伐他汀對(duì)老年急診PCI術(shù)后CIN是否有預(yù)防作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年4月至2013年7月在我院心內(nèi)科行急診PCI手術(shù)的患者126例，男72例，女54例，平均年齡(68±5.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞60歲;②符合急性ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合急診PCI術(shù)的適應(yīng)證并且已經(jīng)簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):30 d內(nèi)服用過他汀類藥物，造影劑過敏，嚴(yán)重肝腎功能不全，冠脈造影術(shù)后不適合介入治療或者需要冠脈旁路移植術(shù)，感染性疾病，腫瘤，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜30%等患者。

CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn):除外其他影響腎功能原因(長(zhǎng)期透析或腎臟動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、缺血以及腎毒性藥物應(yīng)用等)，應(yīng)用對(duì)比劑之后72 h以內(nèi)血清肌酐(Scr)水平較原基礎(chǔ)升高＞25%，或絕對(duì)值升高﹥44.2 μmol/L以上。

1.2方法 將患者隨機(jī)分為兩組，每組63例。兩組患者性別、年齡、吸煙、LVEF、高血壓病史、糖尿病史、術(shù)中造影劑用量、血管病變數(shù)目、服用血管緊張素轉(zhuǎn)化抑制劑/受體拮抗劑(ACEI/ARB)、利尿劑、血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平等方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。強(qiáng)化組:入院后立即給予阿托伐他汀鈣片(Lipitor，輝瑞制藥有限公司出品)80 mg頓服，急診PCI術(shù)后給予阿托伐他汀鈣片40 mg/d口服，連續(xù)3 d;常規(guī)組:入院后立即給予阿托伐他汀鈣片20 mg頓服，急診PCI術(shù)后給予阿托伐他汀鈣片20 mg/d口服，連續(xù)3 d;兩組患者在入院后即刻給予 0.9%生理鹽水針按照1 ml·kg-1·h-1速度連續(xù)水化12 h，重度心衰患者速度減半，并立即給予負(fù)荷量阿司匹林腸溶片300 mg頓服，而后以100 mg/d維持，氯吡格雷片首劑量300 mg頓服，而后以75 mg/d維持，急查心肌酶、心肌標(biāo)志物、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等指標(biāo)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。冠脈介入操作過程及造影劑的選擇(均選用非離子等滲造影劑，碘克沙醇)，由冠脈治療專家根據(jù)冠脈介入操作規(guī)范進(jìn)行。

表1 2組病人的基本資料的比較(s，n=63)

表1 2組病人的基本資料的比較(s，n=63)

69±6.5 68±7.5男/女(n)34/29 33/30吸煙(n)34 36 LVEF(%)59.32±9.34 58.64±8.89糖尿病(n)21 23高血壓(n)23 24造影劑用量(ml)136.73±53.20 128.65±52.50血管病變數(shù)目 0.97±1.01 1.28±1.21 ACEI/ARB(n)11 13利尿劑(n)5 7 LDL-C(mmol/L)項(xiàng)目 常規(guī)組 強(qiáng)化組年齡(歲)2.72±0.53 2.65±0.65

1.3主要觀察指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后72 h的尿素氮(BUN)、Scr、肌酐清除率(Ccr)、血漿胱抑素(Cys)C等指標(biāo)。其中BUN測(cè)定采用尿素酶耦聯(lián)法，Scr測(cè)定采用酶法，Cys C測(cè)定采用膠乳顆粒增強(qiáng)免疫比濁法。根據(jù)Cockcroft-Gault公式計(jì)算Ccr。Ccr(ml/min)= 〔(140-年齡)×體重(kg)〕/〔72×Scr(mg/dl)〕(男性)，女性按計(jì)算結(jié)果乘以0.85。入院24 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄患者住院期間發(fā)生的主要不良事件，包括心源性休克、惡性心律失常、急性肺水腫、急性腎衰需要腎臟替代治療、再發(fā)心肌梗死、死亡等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，多組均數(shù)比較用單因素方差分析，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)前及術(shù)后腎功能比較 見表2。

2.2對(duì)比劑腎病發(fā)生情況 共有20例(15.9%)發(fā)生CIN，其中強(qiáng)化組發(fā)生 CIN 7例(11.1%)，常規(guī)組13例(20.6%)，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

2.3住院期間不良事件發(fā)生情況比較 常規(guī)組與強(qiáng)化組住院期間的不良事件包括急性心衰(15 vs 14例)、腎臟替代治療(2 vs 1例)、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(3 vs 2例)、再次心肌梗死(2 vs 1例)等方面無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后72 h BUN、Scr、Ccr、Cys C水平比較(s，n=63)

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后72 h BUN、Scr、Ccr、Cys C水平比較(s，n=63)

與強(qiáng)化組比較:1)P＜0.05;與同組術(shù)前比較:2)P＜0.05，3)P＜0.01

項(xiàng)目 常規(guī)組 強(qiáng)化組BUN(mmol/L)術(shù)前4.6±1.7 5.1±1.8術(shù)后 72 h 6.3±1.4 5.7±1.5 Scr(μmol/L)術(shù)前 85.4±28.6 86.7±26.6術(shù)后 72 h 100.3±37.52) 94.3±31.4 Ccr(ml/min)術(shù)前 74.2±23.1 73.5±24.6術(shù)后 72 h 63.1±27.52) 67.1±25.7 Cys C(mg/L)術(shù)前 0.87±0.21 0.88±0.27術(shù)后 72 h 1.07±0.291)3)0.94±0.31

3討論

CIN的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜尚，尚未完全清楚，因此目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要包括對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性作用，氧自由基損傷作用，腎髓質(zhì)缺血缺氧及腎小管堵塞等，其中對(duì)比劑對(duì)腎小管的直接毒性作用和腎髓質(zhì)缺氧缺血可能是導(dǎo)致CIN的兩個(gè)關(guān)鍵因素，并且二者相互影響，共同促進(jìn)CIN的發(fā)生、發(fā)展〔4〕。CIN在普通人群中的發(fā)病率為0.6% ～6%，而直接經(jīng)PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率高達(dá)11.4% ～28.0%〔5〕，本研究顯示直接PCI術(shù)后CIN發(fā)生率與以往研究結(jié)果相似。

有研究表明，CIN與PCI術(shù)后的近期、遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生及預(yù)后緊密相關(guān)，關(guān)于如何預(yù)防CIN近年來也有很多研究報(bào)道。近年來許多研究發(fā)現(xiàn)他汀不僅具有降脂作用以及降脂以外的腎臟保護(hù)作用〔6〕，還具有抗細(xì)胞增殖、調(diào)節(jié)免疫、抗炎、改善腎臟循環(huán)等作用。他汀預(yù)防CIN的可能機(jī)制:他汀可抑制炎癥反應(yīng)，抑制促炎因子釋放，減輕對(duì)腎小管細(xì)胞的毒性作用。他汀也可減少內(nèi)皮素的合成，改善腎臟血流灌注，從而保護(hù)腎臟功能。他汀能增加一氧化氮(NO)的合成，減少氧自由基，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)。研究顯示，PCI患者術(shù)前使用他汀治療可使CIN發(fā)生率降低90%〔7〕。但是他汀能否降低CIN仍是充滿爭(zhēng)議，PROMISS研究不支持他汀對(duì)腎功能有保護(hù)作用〔8〕。

BUN、Scr、Ccr作為衡量腎小球功能的指標(biāo)，但其對(duì)腎功能的變化不是十分敏感。腎臟是清除循環(huán)中Cys C的惟一器官，它能夠自由的通過腎小球?yàn)V過膜并且腎小管不分泌，其血清濃度是由機(jī)體的腎小球?yàn)V過率(e-GFR)決定，而不依賴任何外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反映e-GFR變化的理想內(nèi)源性標(biāo)志物，能夠可靠反映出早期腎功能受損。本文結(jié)果證實(shí)Cys C為對(duì)比劑腎臟早期損害的較敏感指標(biāo)。術(shù)前強(qiáng)化他汀治療有減少CIN發(fā)生的趨勢(shì)。強(qiáng)化組與常規(guī)組住院期間主要不良事件發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與阿托伐他汀強(qiáng)化治療時(shí)間太短，尚未完全發(fā)揮其功效有關(guān)。

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