王小紅 徐 軍 李 麗 孫世元 張可名 王月琦 王宇峰 (吉化總醫(yī)院CT科，吉林 吉林 132000)

降脂治療可明顯降低心腦血管病的發(fā)生率和死亡率。REVERSAL試驗(yàn)用IVUS評(píng)價(jià)降脂藥對(duì)冠脈斑塊的影響，證實(shí)強(qiáng)化降脂可停止或阻止冠脈斑塊進(jìn)展〔1，2〕。安全、方便、有效檢測(cè)到可逆轉(zhuǎn)的冠脈斑塊、及時(shí)干預(yù)并能對(duì)治療療效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，對(duì)降低冠心病事件和減少醫(yī)療費(fèi)用具有重要意義。本研究采用CTCA篩選有冠狀動(dòng)脈斑塊病變病例，治療1年后再次行CTCA檢查，分析斑塊演變情況，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇我院2011年12月至2013年12月經(jīng)CT冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)存在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的病例82例，年齡38～75歲，平均(57.4±10.3)歲，其中男48例，女34例，隨機(jī)分成治療組及對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)造影劑或他汀類藥物過(guò)敏者;(2)依存性差，不能按時(shí)服藥;(3)已行或擬行PCI或CABG者;(4)肝、腎功能損害;(5)肺功能異常，不能很好屏氣者;(6)冠狀動(dòng)脈鈣化積分大于100分的患者。

1.2治療方法 治療組所有患者均給予瑞舒伐他汀(阿斯利康公司生產(chǎn)，商品名可定)20 mg/d，晚間頓服;對(duì)照組所有患者均給予辛伐他汀(默沙東公司生產(chǎn)，商品名舒降之)20 mg/d，晚間頓服。在治療過(guò)程中，每2個(gè)月復(fù)查肝功能1次。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)增高兩倍以上或有明顯肌痛、血清肌酸激酶明顯增高為終止治療指征。12個(gè)月后復(fù)查CT冠狀動(dòng)脈造影。

1.3多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影 采用GE light speed 64層螺旋CT、西門子炫速雙源 CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。心率＞70次/min者在行MSCT冠狀動(dòng)脈成像前30 min予倍他樂(lè)克12.5～25 mg舌下含服。常規(guī)冠狀動(dòng)脈CT成像掃描，采用前瞻性心電門控掃描。造影劑:碘普羅胺(370 ml/ml)20 ml。

1.4圖像重建 將掃描獲得的原始數(shù)據(jù)傳，選取顯示冠狀動(dòng)脈最清楚的時(shí)相圖像送至圖像工作站進(jìn)行圖像重建。主要進(jìn)行容積重建(VR)，輔助多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師進(jìn)行三維重建及圖像分析，且事先未獲知患者的臨床資料。采用1 mm2的感興趣區(qū)對(duì)斑塊區(qū)域最低密度處取值，并分別測(cè)量治療前、后斑塊面積。斑塊面積及斑塊CT值取兩名放射科醫(yī)師的平均值。

1.5血脂測(cè)定 所有患者在入選前、隨診期間及隨診結(jié)束，清晨空腹12 h取血測(cè)定總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、ALT及肌酸激酶。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以s表示 t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1治療組及對(duì)照組血脂情況 治療組治療后TC降低33.5%，LDL-C下降 52.6%，TG下降 44.2%，HDL-C增加28.6%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);與對(duì)照組比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組服藥后有1例患者有輕微肌痛不適，但肌酸激酶無(wú)明顯增高，堅(jiān)持服藥;治療組5例患者及對(duì)照組3例患者服藥1個(gè)月后出現(xiàn)ALT增高，均小于正常值2倍，多次復(fù)查無(wú)明顯改變，未停藥，所有患者均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血脂變化情況(mmol/L，n=41，s)

表1 兩組患者治療前后血脂變化情況(mmol/L，n=41，s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05，與同組治療前比較:2)P＜0.05;下表同

TC LDL-C組別TG HDL-C治療前 治療后治療組 5.2±0.8 3.4±0.51)2) 3.3±0.6 1.6±0.41)2) 1.7±0.7 1.0±0.71)2) 1.0±0.3 1.3±0.61)2)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 5.1±0.9 4.7±0.42) 3.2±0.8 2.5±0.92) 1.6±0.6 1.2±0.32) 1.1±0.8 1.2±0.32)

2.2治療前后斑塊變化情況 兩組治療前后斑塊面積及CT值變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。治療組患者斑塊縮小面積百分比較對(duì)照組明顯多(41.2%vs 12.3%，P＜0.05)，治療組患者斑塊CT增加值較對(duì)照組明顯增加〔(16.3±12.5)vs(5.6±6.3)HU，P＜0.05〕，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后斑塊面積及CT值演變情況(n=41，s)

表2 兩組患者治療前后斑塊面積及CT值演變情況(n=41，s)

組別 斑塊面積(mm2)斑塊CT值(HU)治療前 治療后治療組 10.6±1.6 6.4±2.51)2) 14.3±12.6 30.6±16.41)2)治療前 治療后對(duì)照組 10.1±1.9 8.9±1.82) 13.2±1.8 18.5±13.92)

3討論

循證醫(yī)學(xué)表明血脂與冠心病的關(guān)系極為密切，在一定范圍內(nèi)血脂水平與冠心病的發(fā)生呈連續(xù)性正相關(guān)。眾多的臨床試驗(yàn)證實(shí)，有效的降脂治療無(wú)論作為心腦血管病的一級(jí)或二級(jí)預(yù)防治療，都可明顯降低心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。

眾多臨床試驗(yàn)一致認(rèn)為，對(duì)高危患者強(qiáng)化降脂能進(jìn)一步減少冠狀動(dòng)脈不良事件的發(fā)生。強(qiáng)化降脂逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化試驗(yàn)第一次證實(shí)了強(qiáng)化降脂治療可停止或阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展〔1〕。CTCA是安全有效、相對(duì)經(jīng)濟(jì)可行的冠心病早期篩查和診斷方法，對(duì)斑塊的診斷敏感性、特異性很高，能夠根據(jù)密度值區(qū)分鈣化斑塊、纖維斑塊和軟斑塊(脂質(zhì)斑塊)。本研究結(jié)果顯示強(qiáng)化降脂治療的患者冠狀動(dòng)脈斑塊面積縮小及斑塊CT值增加均較對(duì)照組明顯，這與文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)化降脂能逆轉(zhuǎn)和穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊的結(jié)果一致〔3～5〕。冠狀動(dòng)脈CT造影可以檢測(cè)冠狀動(dòng)脈斑塊演變，可以為臨床降脂治療提供更為具體的指導(dǎo)，積極防治冠心病。

本研究表明，瑞舒伐他汀可有效降低血脂，明顯逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣斑塊，穩(wěn)定斑塊。CTCA可對(duì)瑞舒伐他汀強(qiáng)化降脂治療療效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)。不足之處是本研究時(shí)間短，入選病例少，在一定程度上可能影響結(jié)果，有待大宗研究進(jìn)一步證實(shí)。

1 Nissen SE，Tuzcu EM，Schoenhagen P，et al.Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on progression of coronary atherosclerosis:a randomized controlled trial〔J〕.JAMA，2004;291(9):1071-80.

2 范開(kāi)亮，晉萬(wàn)強(qiáng).普伐他汀強(qiáng)化降脂治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2009;29(2):14-6.

3 Chhatriwalla AK，Nicholls SJ，Nissen SE.The ASTEROID trial:coronary plaque regression with high-dose statin therapy〔J〕.Future Cardiol，2006;2(6):651-4.

4 范開(kāi)亮，晉萬(wàn)強(qiáng).普伐他汀強(qiáng)化降脂治療逆轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈斑塊〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2009;29(2):14-6.

5 張 鐵，劉永平.阿托伐他汀對(duì)冠狀動(dòng)脈斑塊的療效〔J〕.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013;22(4):393-5.