李宗清 (濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

血壓變異性(BPV)表示血壓在某時間段內(nèi)的波動情況，反映心血管自主神經(jīng)對血流動力學(xué)的影響〔1〕。胰島素抵抗(IR)是多種原因造成胰島素促進(jìn)葡萄糖攝取和利用的效率下降，導(dǎo)致機(jī)體代償性產(chǎn)生過多胰島素，使患者體內(nèi)呈現(xiàn)高胰島素血癥的狀態(tài)，與機(jī)體多種疾病狀態(tài)相關(guān)，是一種重要的病理生理狀態(tài)，涉及肥胖、糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化等多個方面〔2〕。本研究旨在探討B(tài)PV、IR與急性冠脈綜合征(ACS)的相互關(guān)系及對患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2010年12月至2012年12月在我院心內(nèi)科住院并診斷為ACS的患者245例，其中不穩(wěn)定性心絞痛(UA)88例(近48 h內(nèi)有靜息或自發(fā)性心絞痛發(fā)作至少1次，但無心肌壞死的心肌酶譜改變，同時伴有心電圖ST段壓低或T波改變)，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)79例(持續(xù)典型的胸痛30 min以上，心電圖ST段水平或壓低＞0.1 mV，心肌酶譜有改變)，ST段抬高心肌梗死(STEMI)78例(持續(xù)典型胸痛30 min以上，有心電圖ST段及心肌酶譜的動態(tài)改變)。以入選患者24 h收縮壓變異系數(shù)(CV)中位數(shù)11.5為界，分為低CV組(24 h收縮壓CV＜11.5)120例和高CV組(24 h收縮壓CV＞11.5)125例。低CV組與高CV組患者年齡〔(63.4±9.1)vs(64.1±8.9)歲〕、男/女(62/58 vs 61/64)、高脂血癥(43 vs 55例)、高血壓(41 vs 57例)、吸煙(27 vs 29例)、心功能Ⅲ級(8 vs 13例)、冠脈血運(yùn)重建(30 vs 31例)、有冠心病史(52 vs 65例)及體重指數(shù)〔BMI，(25.6±3.1)vs(26.1±2.8)kg/m2〕等情況對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。受試者均無嚴(yán)重肝腎功能損害、重癥感染、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病等。

1.2治療方法 患者入院后按照2001年中華醫(yī)學(xué)會制定的ACS診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)〔3〕進(jìn)行規(guī)范治療，所有患者在藥物治療的同時均成功接受經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)(PCI)，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后給予阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，并繼續(xù)使用β受體阻滯劑、降脂藥等治療，記錄患者住院期間及隨訪期間主要不良心臟事件(MACE)的發(fā)生情況，包括心臟缺血事件、惡性心律失常、心力衰竭、心臟性死亡、非心臟性死亡等。

1.3指標(biāo)檢測 所有患者均在清晨采取外周靜脈血5 ml，氧化酶法測定空腹血糖(FPG)，化學(xué)發(fā)光法測定空腹胰島素水平(Fins)。采用穩(wěn)態(tài)模型方法(HOMA)〔4〕計算IR指數(shù)(HOMA-IR)。患者停止靜脈使用血管活性藥物(多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉)后，采用美國Spacelabs90217型動態(tài)血壓監(jiān)測儀行動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)。保證總的監(jiān)測時間不＜24 h，有效測量次數(shù)≥90%為有效監(jiān)測。監(jiān)測指標(biāo)包括:24 h平均收縮壓、平均舒張壓，白晝平均收縮壓和平均舒張壓，夜間平均收縮壓和平均舒張壓。BPV包括:24 h收縮壓CV，24 h舒張壓CV，CV計算公式為標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料采用t檢驗(yàn)，采用Spearman相關(guān)性分析，并對兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1BPV指標(biāo)及冠脈病變嚴(yán)重程度的比較 高CV組患者24 h舒張壓CV、冠脈多支病變例數(shù)均高于低CV組患者(P＜0.05)，而24 h平均舒張壓、平均收縮壓等指標(biāo)兩組無顯著差異(P＞0.05)。見表1。ACS患者24 h收縮壓CV及24 h舒張壓CV均與HOMA-IR存在顯著正相關(guān)(r=0.226，P＜0.05;r=0.204，P＜0.05)。

2.2BPV、IR與ACS患者預(yù)后的關(guān)系 多因素Logistic回歸分析顯示，24 h收縮壓CV、IR及糖尿病、心功能Ⅲ級與ACS患者術(shù)后6個月內(nèi)MACE的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者動態(tài)血壓及冠脈病變的比較(s)

表1 兩組患者動態(tài)血壓及冠脈病變的比較(s)

組別 n 24 h舒張壓(mmHg)24 h收縮壓(mmHg)24 h舒張壓CV(mmHg)HOMA-IR 白晝收縮壓(mmHg)多支血管病變〔n(%)〕白晝舒張壓(mmHg)夜間收縮壓(mmHg)夜間舒張壓(mmHg)低 CV 組 120 74.9±10.8 136.8±21.5 9.8±0.7 5.2±2.9 135.2±23.1 43(35.8)75.2±11.6 133.8±12.4 75.8±11.7高 CV 組 125 75.1±11.2 135.4±23.2 11.2±1.8 5.7±1.1 136.4±24.3 64(51.2)74.7±10.9 135.4±13.2 74.9±10.8 t/P 值 0.142/＞0.05 0.489/＞0.05 7.961/＞0.05 1.795/＞0.05 0.396/＞0.05 7.437/＞0.05 0.348/＞0.05 0.977/＞0.05 0.626/＞0.05

表2 影響ACS患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

3討論

ACS的主要病理基礎(chǔ)是由于冠脈粥樣硬化斑塊破裂、糜爛或出現(xiàn)裂隙，使斑塊內(nèi)高度致血栓形成物質(zhì)分散于血流中，引起血小板在受損斑塊表面黏附、活化，并逐漸聚集形成不同類型血栓〔5〕。若血栓致相關(guān)冠脈完全閉塞，稱為梗死相關(guān)冠脈，以STEMI為主;部分阻塞相關(guān)冠脈稱為“犯罪”相關(guān)冠脈，以UA或NSTEMI為主〔6〕。IR是指機(jī)體對胰島素生理作用的敏感性降低，對血液中的胰島素水平呈低反應(yīng)狀態(tài)，從而導(dǎo)致機(jī)體代償性分泌過多胰島素，以維持機(jī)體正常血糖狀態(tài)，呈現(xiàn)高胰島素血癥表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)IR及高胰島素血癥對血管內(nèi)皮具有損傷作用，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，導(dǎo)致心肌內(nèi)血管重塑，毛細(xì)血管數(shù)量減少，從而引起相關(guān)心肌缺血癥狀〔7〕。IR可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞增生、變性，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖引起血管重塑，減少心肌毛細(xì)血管數(shù)量。國外有研究表明，IR可作為血管疾病的潛在因素，與高血糖、脂質(zhì)代謝紊亂、高血壓及血液高凝狀態(tài)有關(guān)，改善IR能夠減少心血管病的發(fā)生〔8〕。本研究發(fā)現(xiàn)IR是接受冠脈支架植入術(shù)后近期發(fā)生MACE的獨(dú)立危險因素。

BPV的測定要求具有連續(xù)性，長至24 h，短至30 min。BPV與高血壓所致的靶器官損傷有關(guān)〔9〕。BPV通常用以特定時間段測量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差或CV來表示，CV調(diào)整了平均血壓值較高者標(biāo)準(zhǔn)差也較高的傾向。高血壓患者中，冠脈病變與血壓CV獨(dú)立相關(guān)，并且這種相關(guān)性獨(dú)立于其他傳統(tǒng)心血管危險因素，可能的機(jī)制與BPV增大激活和加重心臟的慢性炎癥反應(yīng)過程，從而加速心臟結(jié)構(gòu)的重塑和動脈粥樣硬化的進(jìn)程有關(guān)，同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)對該過程也有重要調(diào)節(jié)作用〔10〕。目前BPV的研究尚處于初級階段，與ACS的重要關(guān)系研究尚不細(xì)致。BPV影響ACS患者預(yù)后的機(jī)制血壓波動過大，增加了血管內(nèi)壓力對血管內(nèi)膜的創(chuàng)傷作用，從而促進(jìn)血管壁纖維化的發(fā)生，加快了冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)程;同時激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血管緊張素原及其受體數(shù)量增加，促進(jìn)心肌成纖維細(xì)胞數(shù)量增加，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)重組，從而引發(fā)MACE。

本研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病及心功能Ⅲ級也是影響ACS近期預(yù)后的獨(dú)立危險因子。血糖升高會導(dǎo)致氧自由基增高，使一氧化氮減少，從而導(dǎo)致冠脈收縮;同時也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，內(nèi)皮損傷;影響血管內(nèi)纖溶系統(tǒng)，使血栓形成的危險性增加;高血糖對血管內(nèi)炎癥有顯著的促進(jìn)作用，加劇了動脈粥樣硬化斑塊的形成和破裂。心功能Ⅲ級患者，左心室舒張功能不全，左心回心血量減少，患者有效循環(huán)血量減少，使得舒張期冠脈的充盈度下降，導(dǎo)致冠脈供血不足，從而影響ACS近期預(yù)后。

綜上所述，IR與BPV與ACS冠脈病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，對于接受PCI治療的ACS患者近期預(yù)后有重要的預(yù)測價值。這提示我們在對ACS的防治過程中，不僅要采取常規(guī)的控制血壓、降血脂、抗凝等措施，同時加強(qiáng)對胰島素抵抗的預(yù)防，改善患者的BPV，從而對ACS患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。

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