范芮 王卯

【摘要】目的探討快速血氣分析判斷酸中毒對急性心肌梗死患者預后的影響和早期十預情況。方法分析該院心內(nèi)科2013年1月-2015年1月收治的90例急性心肌梗死患者臨床資料，以及回顧性分析既往40例急診冠狀動脈成形術心肌梗死患者，依據(jù)是否進行快速血氣分析判定酸中毒進行臨床分組，常規(guī)治療組60例和實驗組70例。觀察兩組急性心肌梗死患者pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃-情況；觀察兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復發(fā)率情況。結果兩組急性心肌梗死患者pH值差異無統(tǒng)計學意義，t=2.45，P>0.05，實驗組急性心肌梗死患者PaCO₂、PaO₂、SaO₂均優(yōu)于常規(guī)治療組，t=10.76，5.15，14.39，實驗組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)治療組，X?=8.36，3.89，13.98，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結論對于急性心肌梗死患者入院后早期判斷有無酸中毒等起著至關重要的作用。

【關鍵詞】快速血氣分析；酸中毒；急性心肌梗死；預后；早期干預

【中圖分類號】R657

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）06（b）-0076-03

急性心肌梗死是常見的起病急、發(fā)展快的心內(nèi)科疾病，一般會并發(fā)急性心衰或心源性休克，還有可能產(chǎn)生血氣分析變化和酸堿失衡。密切的觀察急性心肌梗死患者酸中毒變化情況對于提高臨床治療效果和預后具有重要的意義。該研究對該院收治的130例急性心肌梗死患者的臨床資料進行歸納，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析該院院心內(nèi)科2013年1月-2015年1月收治的90例急診冠狀動脈成形術心肌梗死患者臨床資料，其中實驗組患者的動脈血氣參數(shù)（pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃-）、酸堿失衡類型和電解質(zhì)資料等，依據(jù)是否進行快速血氣分析判定酸中毒進行臨床分組，同時通過回顧性分析既往未行血氣分析的40例患者，共130例急診冠狀動脈成形術心肌梗死的患者進行對比，常規(guī)治療組60例和實驗組70例。常規(guī)治療組60例，其中男性46例，女性14例，年齡43～76歲，平均年齡（56.2+10.1）歲，發(fā)病至就診時間1～8h，平均時間為（3.1±11）h。心肌梗死位置：20例在廣泛前壁，11例在前間壁，10例在下壁，13例在下壁+后壁，前間壁+前壁6例，合并癥情況：合并急性心衰5例，合并心源性休克3例，實驗組70例，其中男性50例，女性20例，年齡47～78歲，平均年齡（57.1±9）歲，發(fā)病至就診時間0.6～8h，平均時間為（2.9±1.3）h。合并癥情況：合并急性心衰9例，合并心源性休克5例，比較兩組患者的性別、年齡及平均就診時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：130例心肌梗死患者的診療標準參考中華醫(yī)學會心血管分會關于《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的標準。排除標準：將患有腦出血、免疫系統(tǒng)疾病及感染性疾病的患者排除，還有凝血功能異常、惡性腫瘤、肝腎功能不全者，或者是對抗凝、他汀類藥物過敏甚至禁忌患者。

1.2 方法

常規(guī)治療組給予常規(guī)性的救治措施，主要是積極對癥治療和加強支持療法。實驗組在常規(guī)治療基礎上進行快速血氣分析檢測，對機體酸中毒狀態(tài)進行快速診斷。①針對酸中毒患者，在擴容治療的同時應及時補充5%碳酸氫鈉150～300mL.防止水、電解質(zhì)紊亂。通過心功能狀態(tài)及血流動力學監(jiān)測資料確定輸液量及輸液速度。②吸氧治療：通常建議使用40%濃度氧（流量約5L/min）；重度缺氧患者可提高至60%。如果面罩或鼻導管供氧不能糾正低氧血癥和二氧化碳潴留，需要立即行氣管插管或氣管切開，進行人工機械輔助呼吸，將動脈血氧分壓（PaO₂控制為接近或達到100mmHg（13.3kPa），二氧化碳分壓（PCO₂）在35～40mmHg（4.66～5.32kPa）。低氧血癥較輕患者，可吸人20%～30%濃度氧，流量為3～5L/min。③盡量縮小心肌梗死范圍，拜阿司匹林，溶栓前300mg，溶栓后100mg/d，然后給予氯吡格雷，于溶栓前頓服300 mg，溶栓后75 mg/d。溶栓治療主要是150萬U尿激酶與100mL0.9%氯化鈉溶液聯(lián)合，30min之內(nèi)靜脈滴注，在結束溶栓12h后沒有凝血時間異常的情況下注射低分子肝素，葛蘭素史克天津公司，0.6mg/次，2次/d，連續(xù)使用7d。發(fā)病24h患者進行硝酸酯類、B受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等基礎性療法。④介入治療參照Judkihns方法，進行冠狀動脈造影，同時對冠脈進行相應的支架安置，手術的入路選擇股動脈，術前給予10000U單位的肝素靜脈注射，手術后給予靜脈滴注1000U/h的肝素，在24h后改為低分子量肝素進行皮下注射，2次/d，每次5000U。⑤對并發(fā)癥如心律失常積極治療以及防治腦、肺、肝等重要臟器功能衰竭，避免繼發(fā)感染。

1.3 觀察指標

①觀察兩組急性心肌梗死患者治療后血氣分析變化情況；②觀察兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復發(fā)率情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件建立數(shù)據(jù)庫，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并行t檢驗，計數(shù)資料運用X?檢驗分析，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2 結果

2.1.兩組急性心肌梗死患者治療后血氣分析變化情況

兩組急性心肌梗死患者pH值差異無統(tǒng)計學意義，t=2.45，P>O.05，實驗組急性心肌梗死患者PaC02、Pa02、Saoo均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義，t=10.76，5.15，14.39，P<0.05。見表1。

2.2 兩組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復發(fā)率情況

實驗組急性心肌梗死患者搶救成功率、死亡率、心梗復發(fā)率均優(yōu)于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計學意義，X2=8.36，3.89，13.98，P<0.05。見表2。

3 討論

急性心肌梗死主要是由于冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊發(fā)生破裂，導致血栓在管腔之內(nèi)形成，并阻塞冠狀動脈，使得血液供應出現(xiàn)中斷或者急劇性的減少，最終引發(fā)心肌持續(xù)性的缺血缺氧，發(fā)展為壞死，急性心肌梗死是嚴重冠心病的一種類型。急性心肌梗死（AMI）是內(nèi)科常見病情變化較快的危重病，特別是在并發(fā)急性肺水腫或心源性休克時，會有明顯的血氣改變及酸堿平衡失調(diào)，要求密切監(jiān)護觀察和及時治療。急性心肌梗死患者發(fā)病時容易冉現(xiàn)泵衰竭，進而發(fā)生性左心衰竭，肺部血流量和換氣功能出現(xiàn)異常，進而造成通氣和血流的比例失衡，氧氣的彌散效果不良，出現(xiàn)低氧血癥。另外急性心肌梗死患者可能出現(xiàn)疼痛、緊張焦慮的負面情緒，呼吸急促導致的過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。易并發(fā)心源性休克，心臟排血量減少，組織的灌注不足，無氧代謝增加，乳酸出現(xiàn)堆積，進而產(chǎn)生代謝性酸中毒。一些較為嚴重的心源性休克伴有呼吸衰竭，出現(xiàn)室顫的臨床癥狀，需要進行心肺復蘇，進而出現(xiàn)較為嚴重的二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼吸酸中毒并代謝性酸中毒。如果酸中毒較為嚴重，各種酶類的合成受到影響，能量代謝障礙更加嚴重，血管內(nèi)皮和心肌細胞的損傷更加嚴重，心肌酶譜會暫時性的升高，同時酸中毒發(fā)生時，血液中的氫離子明顯升高，心肌的傳導和膜的去極化會受到影響，進而對于心肌膜的電穩(wěn)定性造成影響，誘發(fā)心律失常的發(fā)生，因而可以看出急性心肌梗死患者酸中毒的判定具有重要的臨床價值。

該研究經(jīng)過分析該院急性心肌梗死患者臨床資料，根據(jù)是否實施過快速血氣分析將所有患者分為常規(guī)治療組和實驗組。其中實驗組在患者在人院后不僅進行心電圖和心肌酶譜等基礎檢杏，還進行了白股動脈或橈動脈抽血氣標本，進行快速血氣分析，對酸堿失衡的狀態(tài)進行判定。如果發(fā)現(xiàn)患者處于酸中毒的狀態(tài)要盡快的給予不同流量的吸氧，鼻導管、鼻塞法：主要針對急性心肌梗死輕度缺氧并且伴有嚴重的C02潴留者，給予低流量給氧，流量控制在1～2Umin范圍，對于沒有C0₂潴留患者給予持續(xù)的中流量給氧，流量控制在2～4Umin范圍，對于合并心衰和心源性休克患者給予PaO₂<10.7kPa給予持續(xù)的高流量給氧，流量控制在4～6L/min范圍，吸氧濃度35%-45%之間，持續(xù)給氧2～3d。根據(jù)患者的血氧變化對氧流量進行調(diào)整。對于一些廣泛心肌梗死合并嚴重的左心衰、心源性休克患者出現(xiàn)嚴重低氧血癥癥狀，呼吸中樞受到抑制，進行氣管插管和機械通氣。根據(jù)患者臨床特點給予相應的溶栓、介入治療。通過比較結果表明，實驗組急性心肌梗死患者PaCO₂、PaO₂、SaO₂均優(yōu)于常規(guī)治療組，實驗組急性心肌梗死患者搶救成功率98.6%、死亡率1.4%、心梗復發(fā)率1.4%均優(yōu)于常規(guī)治療組的83.3%、16.7%、16.70，提示提示對于急性心肌梗死患者入院后早期判斷有無酸中毒可以快速的了解機體的缺氧狀態(tài)和酸堿平衡的狀態(tài)，進而更加有針對性的給予吸氧和介入治療，改善患者的臨床癥狀，提高預后恢復水平，此結果和以往研究中快速血氣分析可以降低心肌梗死患者死亡率的結果基本一致。

綜上所述，對于急性心肌梗死患者人院后早期判斷有無酸中毒等起著至關重要的作用。