楊明標(biāo) 楊華 朱新洪 楊煥松 徐洪波

【摘要】 目的探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)防范。方法回顧性分析該院2012年10月-2014年1月血管內(nèi)栓塞治療57例患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后結(jié)果。結(jié)果術(shù)后GOS評(píng)分5分42例，4分11例，死亡4例（7%）。圍手術(shù)期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣患者17例（41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12例），彈簧圈脫出2例，腦梗塞l例。TIA反復(fù)發(fā)作1例，無再通復(fù)發(fā)及心肺并發(fā)癥。結(jié)論血管內(nèi)治療并發(fā)癥發(fā)生率較低，癥狀性血管痙攣、術(shù)中血栓、再通及彈簧圈脫出是常見的并發(fā)癥，術(shù)前良好的溝通及充分的材料準(zhǔn)備、術(shù)者熟練的操作技巧、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤充分評(píng)估、治療方案選擇及術(shù)后積極治療是治療成功和減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)治療；并發(fā)癥；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】 R739

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】 1674-0742（2015）07（b）-0057-03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率高，標(biāo)準(zhǔn)的治療方案包括開顱顯微手術(shù)夾閉及血管內(nèi)栓塞，二者均能取得較好的效果。國際蛛網(wǎng)膜下腔出血?jiǎng)用}瘤試驗(yàn)（ISAT）證實(shí)血管內(nèi)治療急性動(dòng)脈瘤破裂結(jié)果優(yōu)于外科手術(shù)。隨著影像學(xué)及介入栓塞技術(shù)及材料科學(xué)的進(jìn)步，目前大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多采用血管內(nèi)栓塞治療方法，在歐洲的一些醫(yī)療中心，85%的動(dòng)脈瘤采用栓塞治療。該文回顧性分析該院2012年10月-2014年1月經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療57例患者圍手術(shù)期所出現(xiàn)的并發(fā)癥及術(shù)后隨訪出現(xiàn)的特殊情況，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討血管內(nèi)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采取血管內(nèi)治療的一些并發(fā)癥，以期做出更充分的血管內(nèi)治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而降低治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組57例患者共69個(gè)動(dòng)脈瘤，其中男性21例，女性36例。年齡41～75歲，平均57歲。均表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。病情按Hun-Hess分級(jí)：I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)5例。CT的Fisher分級(jí)：1級(jí)0例，2級(jí)40例，3級(jí)9例，4級(jí)8例。所有病例造影及栓塞治療前均行CTA檢杏，與DSA符合率100%。其中前交通動(dòng)脈瘤27例，前交通動(dòng)脈瘤合并一側(cè)后交通動(dòng)脈瘤5例，后交通動(dòng)脈瘤16例（雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤4例及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈1例共10個(gè)動(dòng)脈瘤），后循環(huán)動(dòng)脈瘤5例（左側(cè)小腦后下動(dòng)脈瘤1例，基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤4例），大腦中動(dòng)脈瘤4例（雙側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤2例）。按瘤頸/瘤體比>2/3或瘤頸>4 mm計(jì)算，寬頸動(dòng)脈瘤例15例。

1.2 治療方法

該組患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。經(jīng)靜脈泵入尼膜同，視術(shù)中血壓情況調(diào)整給人劑量。Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置6F導(dǎo)管鞘，先行弓上血管造影了解頸總及椎動(dòng)脈開口、頸動(dòng)脈分又有無血管狹窄及斑塊。6F導(dǎo)引導(dǎo)管達(dá)C2水平，導(dǎo)管前端彎曲部分中軸與血管中軸平行，透視觀察順血流方向搏動(dòng)良好以防止導(dǎo)引導(dǎo)管頭端刺激引起頸內(nèi)動(dòng)脈及椎動(dòng)脈痙攣。依據(jù)術(shù)前CTA行責(zé)任動(dòng)脈瘤載瘤血管2D造影及3D處理，包括最大密度投影及血管腔內(nèi)成像，充分旋轉(zhuǎn)了解動(dòng)脈瘤瘤頸及動(dòng)脈瘤與周圍血管解剖關(guān)系，為術(shù)者在術(shù)中栓塞過程建立立體印象。依據(jù)3D檢杏選擇最佳工作角度，先行責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞，栓塞術(shù)畢后再行其他腦血管造影檢查。其中單純彈簧圈栓塞42例53個(gè)動(dòng)脈瘤，支架輔助栓塞14例，雙導(dǎo)管技術(shù)l例。術(shù)前急性腦積水行側(cè)腦室穿刺外引流3例，術(shù)后均用ARROW硬膜外麻醉導(dǎo)管行腰大池置管外引流，引流時(shí)間3～10 d不等，腦脊液顏色變淡黃清亮拔管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后即刻栓塞結(jié)果

完全閉塞47例，“狗耳朵”樣單側(cè)瘤頸殘留5例，瘤頸殘留例3；動(dòng)脈瘤充盈2例。

2.2 術(shù)后臨床結(jié)果

GOS評(píng)分5分42例，4分11例，無重殘及植物狀態(tài)患者，死亡4例（7%）（右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤治療后5d并發(fā)右頂枕葉腦出血破人腦室1例；多發(fā)動(dòng)脈瘤行非責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后大面積腦梗塞（附圖A-D）及支架輔助栓塞血管痙攣腦梗塞死亡各1例；術(shù)后1個(gè)月顱內(nèi)感染、腦積水家屬放棄治療死亡1例）。圍手術(shù)期并發(fā)癥：癥狀性腦血管痙攣或DCI患者17例，其中41～50歲1例，51～60歲4例，60歲以上12。該組圍手術(shù)期無心肺并發(fā)癥。1例隨訪1年有反復(fù)TIA發(fā)作情況。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后53例全部得到電話或影像學(xué)隨訪，時(shí)間4～12個(gè)月；影像學(xué)隨訪（DSA25例、CTA9例）34例中，無一例動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)，未完全栓塞2例未見再出血及動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。所有隨訪病例（CT平掃）無一例需要行動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血相關(guān)性腦積水分流手術(shù)。

3 討論

該組破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者血管內(nèi)治療效果良好，頭痛為栓塞術(shù)后常見的臨床表現(xiàn)。除術(shù)后死亡4例外，經(jīng)積極術(shù)后治療效果令人滿意。基層醫(yī)院開展血管內(nèi)治療存在一定的困難，但術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外仍值得關(guān)注和防范。

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及死亡的主要原因。本組圍手術(shù)期主要的并發(fā)癥為癥狀性血管痙攣或DCI。P.Juna等認(rèn)為經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)及血管內(nèi)維拉帕米灌注是安全的，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但出現(xiàn)血管痙攣或DCI后，很多家屬不愿意接受CT灌注成像或DSA進(jìn)一步檢杏，以及血管內(nèi)治療包括動(dòng)脈內(nèi)灌注藥物或球囊擴(kuò)張，臨床醫(yī)生僅根據(jù)密切觀察臨床癥狀、體征及TCD檢杏判斷并做出治療決定。年齡是影響治療結(jié)果的重要預(yù)測因素。由于老年患者出現(xiàn)血管痙攣后對(duì)尼莫地平等藥物反應(yīng)性差，且不愿進(jìn)行進(jìn)一步處理包括血管腔內(nèi)成形及藥物灌注，是術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣及DCI的主要群體。該組17例癥狀性血管痙攣或DCI，12例（70%）為>60歲老年患者，該組病例中，癥狀性血管痙攣、遲發(fā)性腦缺血在老年患者中更常見，臨床表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向、記憶、判斷力下降。老年患者常規(guī)高血容量治療易引起急性左心衰、肺水腫使病情加重惡化，該組術(shù)后常規(guī)行腰大池置管血性腦脊液引流，監(jiān)護(hù)下適當(dāng)升高血壓（多巴胺等藥物）而非傳統(tǒng)的3H治療，癥狀改善恢復(fù)，無一例心肺并發(fā)癥。

Thorsten Ries等c5報(bào)告術(shù)中血栓事件發(fā)生率（9.3%）。該組均為破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，使用Sollitair AB支架輔助栓塞14例，術(shù)前均未進(jìn)行抗血小板治療，術(shù)后雙抗治療1個(gè)月后阿司匹林長期使用，術(shù)中及術(shù)后未見血栓導(dǎo)致的急性腦血管閉塞而采取溶栓治療病例，無血栓事件發(fā)生。1例左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)條狀動(dòng)脈瘤，予以CDC360完全栓塞，術(shù)后隨訪12個(gè)月，臨床有反復(fù)TIA發(fā)作，CT檢查未見梗塞灶，術(shù)后7個(gè)月DSA復(fù)查無復(fù)發(fā)及再通改變，予以阿司匹林治療癥狀消失，考慮與兩個(gè)動(dòng)脈瘤臨近，血管內(nèi)皮未完全移行生長覆蓋瘤頸，從而導(dǎo)致彈簧圈表面微血栓形成有關(guān)。提示類似TIA發(fā)作患者抗血小板治療有效。術(shù)者熟練操作縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中充分抗凝、及術(shù)后抗血小板治療能有效預(yù)防和減少破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中血栓形成。

該組雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤4例8個(gè)動(dòng)脈瘤，雙側(cè)栓塞2例，1例恢復(fù)良好，其中1例一側(cè)非責(zé)任動(dòng)脈瘤輔助支架栓塞后血管痙攣腦梗塞死亡；2例僅行一側(cè)責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞，病情恢復(fù)良好。1例前交通動(dòng)脈瘤合并未破裂右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，行后交通動(dòng)脈瘤栓塞，彈簧圈脫落致右側(cè)大面積腦梗塞死亡。在多發(fā)動(dòng)脈瘤患者中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要。對(duì)于多發(fā)動(dòng)脈瘤，該研究主張行責(zé)任動(dòng)脈瘤栓塞后，非責(zé)任動(dòng)脈瘤特別是寬頸動(dòng)脈瘤，其治療較單獨(dú)栓塞復(fù)雜，可臨床密切觀察，待該次出血癥狀及體征好轉(zhuǎn)后二期治療，避免因支架的植入或其他手術(shù)因素帶來不良預(yù)后，影響該次治療效果。

再通是血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要缺點(diǎn)，再出血是危及生命的重要并發(fā)癥之一。Nohra Chalouhi等報(bào)道再通率12%，H.Oishia等報(bào)道再通率16.9%。文獻(xiàn)認(rèn)為大動(dòng)脈瘤、首次未完全閉塞動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤位置是動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的預(yù)測因素。NohraChalouhi等認(rèn)為閉環(huán)支架可降低其再通率。L Pierota等認(rèn)為動(dòng)脈瘤瘤頸大小是在血管內(nèi)治療后中期隨訪中單獨(dú)影響其閉塞質(zhì)量的重要因素之一。該組隨訪病人未見動(dòng)脈瘤再通出血，需要更多病例數(shù)及更長時(shí)間的隨訪。該組1例右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤支架輔助栓塞術(shù)后1周，無高血壓病史，術(shù)后雙抗治療，出院后5 d 出現(xiàn)右側(cè)頂枕葉腦出血并破入腦室系統(tǒng)死亡。對(duì)于非高血壓患者，支架輔助彈簧圈栓塞治療，術(shù)后需要雙抗治療，顱內(nèi)出血而非動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)再出血，應(yīng)考慮與雙抗相關(guān)。

彈簧圈跑圈脫出于載瘤動(dòng)脈內(nèi)為少見的血管內(nèi)栓塞治療意外，與對(duì)動(dòng)脈瘤瘤頸評(píng)估有誤、第一個(gè)3D成籃圈放置不佳不能有效的減少瘤頸有效面積、載瘤血管血流量大反復(fù)沖擊等因素有關(guān)。該組l例前交通動(dòng)脈瘤，左側(cè)Al優(yōu)勢供血，右側(cè)Al發(fā)育差，跑圈原因應(yīng)考慮局部血流沖擊導(dǎo)致填塞圈脫落，所幸脫出的彈簧圈為二維的填塞圈，隨血流沖人末端血管主十，術(shù)后抗凝3d及雙抗治療1個(gè)月改阿司匹林口服.CT檢查未見腦梗塞表現(xiàn)，術(shù)后繼續(xù)給予阿司匹林治療隨訪1年，未見神經(jīng)功能缺損并發(fā)癥，CT檢杏無腦梗塞征象。造影后應(yīng)充分了解局部血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈瘤瘤頸大小以決定彈簧圈的選擇，寬頸動(dòng)脈瘤可選擇支架輔助栓塞。

CLARITY研究認(rèn)為動(dòng)脈瘤頸大小是在血管內(nèi)治療中后期隨訪中單獨(dú)影響動(dòng)脈瘤閉塞質(zhì)量的最重要因素之一。源于后交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤，表現(xiàn)為寬頸者多見，該組1例起源于后交通動(dòng)脈的寬頸小動(dòng)脈瘤患者拒絕手術(shù)夾閉，試行血管內(nèi)栓塞，但未能完全栓塞。亦有非寬頸者過度栓塞往往會(huì)導(dǎo)致后交通動(dòng)脈的狹窄或閉塞，且支架植入困難，建議開顱顯微手術(shù)夾閉以減少栓塞治療帶來的并發(fā)癥。

使用熟悉的材料及解脫簡單容易的彈簧圈（如AXIUM），利于手術(shù)順利進(jìn)行。該組1例在極少數(shù)情況下出現(xiàn)電解脫反復(fù)不能解脫情況，這是一種潛在風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)紿手術(shù)醫(yī)生帶來很大的壓力，解脫不掉回撤過程可能會(huì)降其他以解脫彈簧圈帶出脫落至遠(yuǎn)端血管栓塞。建議術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分。 對(duì)于分葉狀動(dòng)脈瘤，行動(dòng)脈瘤真腔的填塞，術(shù)前仔細(xì)分析CT資料，了解出血特點(diǎn)，術(shù)中造影分析動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，判斷動(dòng)脈瘤出血部位，以對(duì)動(dòng)脈瘤真腔做出正確判斷，從而避免填塞過程中微導(dǎo)管或彈簧圈導(dǎo)致動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血。

目前醫(yī)患關(guān)系非同以往，任何治療原則上只許成功，不許失敗，特別是地市一級(jí)醫(yī)院，介入治療花費(fèi)多，往往會(huì)因此帶來一些潛在的醫(yī)療隱患。該組病例數(shù)不多，在并發(fā)癥的防治需要大宗病例積累及探索。術(shù)前良好的溝通及充分的材料準(zhǔn)備、術(shù)者熟練的操作技巧、術(shù)中對(duì)動(dòng)脈瘤充分評(píng)估、治療方案選擇及術(shù)后積極治療是治療成功和減少風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。