陳金淼 王春生 洪 濤 丁文軍 趙 東 潘 蓀 何 晨

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科 上海 200032；2上海市心血管病研究所 上海 200032）

感染性心內(nèi)膜炎是臨床較少見但預(yù)后較嚴(yán)重的感染性疾病之一，在發(fā)達(dá)國(guó)家高齡患者已占感染性心內(nèi)膜炎患者的20%～40%［1－4］。隨著我國(guó)人口老齡化逐步加劇，老年退行性瓣膜病日益增多和感染易患因素增加，我國(guó)高齡感染性心內(nèi)膜炎患者將呈現(xiàn)增多趨勢(shì)。對(duì)于高齡感染性心內(nèi)膜炎患者，治療更加困難，是否手術(shù)干預(yù)往往難以抉擇，常以內(nèi)科保守治療為主，死亡率高達(dá)40%左右［4－7］。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏高齡感染性心內(nèi)膜炎患者手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)總結(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院24例高齡感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點(diǎn)及手術(shù)療效。

資料和方法

一般資料 2003年1月至2012年12月我院心外科手術(shù)治療高齡感染性心內(nèi)膜炎患者24例，其中男性20例，女性4例，年齡70～82（73．0±3．2）歲。所有患者符合改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前心功能（NYHA分級(jí)）Ⅰ級(jí)1例，Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)5例。全組患者術(shù)前資料見表1。

表1 患者術(shù)前基本資料Tab 1 Preoperative information ［n（%）］

術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性9例（37．5%），包括鏈球菌7例（草綠色鏈球菌3例，口腔鏈球菌3例，緩癥鏈球菌1例），葡萄球菌2例。

術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果見表2。術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查陽(yáng)性（發(fā)現(xiàn)贅生物和瓣膜穿孔）22例（91．7%）。2例術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查陰性的患者在術(shù)中證實(shí)。

表2 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖結(jié)果Tab 2 Preoperative transthoracic echocardiography ［n（%）］

對(duì)于術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素，血培養(yǎng)陰性者經(jīng)驗(yàn)性用藥，并根據(jù)患者體溫控制情況及腎功能調(diào)整抗生素治療方案。一般術(shù)前抗生素使用4周，待體溫控制、全身情況相對(duì)穩(wěn)定后行擇期手術(shù)。但如有以下指征則行緊急手術(shù)：（1）進(jìn)行性加重的心力衰竭；（2）感染不能控制；（3）發(fā)生栓塞事件。全組行擇期手術(shù)21例，緊急手術(shù)3例。

手術(shù)方法 經(jīng)胸骨正中切口建立體外循環(huán)。切除感染的瓣膜，徹底清除感染組織，然后用碘伏溶液擦拭及生理鹽水沖洗，最后植入匹配的人工瓣膜。全組共行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)5例，雙瓣置換術(shù)7例，二尖瓣成形術(shù)2例，起搏導(dǎo)線拆除術(shù)2例。同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)7例，房顫消融術(shù)1例。18例植入生物瓣，2例植入機(jī)械瓣。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療2～4周，根據(jù)體溫及血常規(guī)變化情況調(diào)整抗生素治療方案。

電話或門診隨訪患者出院后情況。

結(jié) 果

體外循環(huán)時(shí)間（100．5±29．7）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（58．7±27．3）min。術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間（18．0±8．3）h；ICU 時(shí)間（59．2±32．2）h。

術(shù)后住院死亡2例（8．3%），1例死于術(shù)后低心排，1例死于術(shù)后呼吸功能衰竭。術(shù)后24 h內(nèi)引流量（560．4±374．7）mL，其中3例超過(guò)1 000 mL，但未再次開胸止血而好轉(zhuǎn)。胸腔積液（300～1 000 mL）7例，予以超聲定位后引流積液。11例（45．8%）發(fā)生急性腎功能不全（術(shù)前腎功能正?；颊咝g(shù)后肌酐＞1．5 mg／dL或術(shù)前腎功能不全，術(shù)后肌酐較術(shù)前升高25%），但均未透析而好轉(zhuǎn)。全組住院（22．2±8．9）天；術(shù)后住院（12．5±5．6）天。

隨訪20例（90．9%），隨訪時(shí)間21～137（76．6±35．6）月，1例雙瓣置換術(shù)后47個(gè)月死于非心源性疾病，其余隨訪患者均恢復(fù)良好，無(wú)感染性心內(nèi)膜炎的復(fù)發(fā)，多數(shù)患者心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

討 論

近幾十年來(lái)隨著人均壽命的不斷增加，感染性心內(nèi)膜炎的平均發(fā)病年齡也在同步上升，高齡患者比例呈增加趨勢(shì)。高齡感染性心內(nèi)膜炎患者與年輕患者相比，手術(shù)治療比例低、死亡率高［4－5］。

血培養(yǎng)陽(yáng)性是感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道血培養(yǎng)陽(yáng)性率在90%以上［8］。由于轉(zhuǎn)診至我院的患者往往因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用過(guò)抗生素，導(dǎo)致本組高齡患者的血培養(yǎng)陽(yáng)性率僅為37．5%，與國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院報(bào)道的相似［9－10］，其中致病菌仍以鏈球菌為主。由于血培養(yǎng)陽(yáng)性率低，因此經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查具有更加重要的診斷價(jià)值。對(duì)于反復(fù)間斷發(fā)熱但血培養(yǎng)陰性的高齡患者，尤其是存在心臟基礎(chǔ)瓣膜疾病的患者，應(yīng)警惕感染性心內(nèi)膜炎，盡早進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷。本組患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查感染性心內(nèi)膜炎的陽(yáng)性病變（發(fā)現(xiàn)贅生物和瓣膜穿孔）檢出率為91．7%。對(duì)于經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖陰性但仍高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)在7～10天后復(fù)查經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，必要時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查［11］。

由于高齡患者全身多臟器儲(chǔ)備功能減退，術(shù)前合并癥較多，且感染性心內(nèi)膜炎是全身消耗性疾病，導(dǎo)致術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，使得高齡感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)比例在30%～40%［4，6，12－13］，比非高齡患者低。對(duì)于高齡感染性心內(nèi)膜炎患者，年齡是否是手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不同研究得出矛盾的結(jié)論［4，7，14－15］。Lopez等［13］報(bào)道，60例大于72歲的感染性心內(nèi)膜炎患者，緊急手術(shù)治療的住院死亡率為39%，擇期手術(shù)治療的住院死亡率為34%，均高于年輕患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Remadi等［6］報(bào)道22例大于75歲的感染性心內(nèi)膜炎患者，手術(shù)治療住院死亡率為9．1%，與年輕患者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組24例高齡（≥70歲）感染性心內(nèi)膜炎患者手術(shù)治療住院死亡率為8．3%，療效滿意，因此對(duì)于有手術(shù)指征［11］的高齡感染性心內(nèi)膜炎患者仍應(yīng)積極手術(shù)治療。

高齡感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)時(shí)機(jī)常較難把握，考慮到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)治療容易被推遲。對(duì)于一般情況尚可的患者，術(shù)前應(yīng)抗感染治療至少4周后行擇期手術(shù)。但如有進(jìn)行性心力衰竭、不能控制的感染或發(fā)生栓塞事件，則應(yīng)積極手術(shù)。Ramirez－Duque等［4］報(bào)道對(duì)于有手術(shù)指征而未行手術(shù)的高齡感染性心內(nèi)膜炎患者，死亡率高達(dá)80．2%。本組21例行擇期手術(shù)，術(shù)后2例死亡。3例行緊急手術(shù)，均恢復(fù)良好。因此，對(duì)于高齡感染性心內(nèi)膜炎患者，正確把握手術(shù)時(shí)機(jī)至關(guān)重要，推遲手術(shù)反而可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或失去手術(shù)機(jī)會(huì)。

高齡感染性心內(nèi)膜炎患者術(shù)后易發(fā)生急性腎功能不全，但常表現(xiàn)為一過(guò)性，只有少數(shù)發(fā)展到腎功能衰竭。本組11例（45．8%）術(shù)后發(fā)生暫短的腎功能不全，但經(jīng)維持血壓、積極利尿后改善，無(wú)一例行透析治療。術(shù)后引流多和胸腔積液在高齡感染性心內(nèi)膜炎患者中亦常見，與胸骨滲血、組織滲血有關(guān)，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)止血，同時(shí)配合使用凝血酶原復(fù)合物等止血藥。

本組回顧性研究顯示手術(shù)治療高齡感染性心內(nèi)膜炎患者是風(fēng)險(xiǎn)可接受的，術(shù)后早期和晚期療效較滿意。正確掌握手術(shù)指征、選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)后嚴(yán)密觀察和處理并發(fā)癥是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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