毛仁玲 劉曉東 楊德林 徐啟武

（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科 上海 200040）

海綿竇結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因其含有緊密而豐富的神經(jīng)、血管，對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)是一個(gè)十分困難的挑戰(zhàn)，頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）損傷出血或顱神經(jīng)損傷大大限制了該區(qū)域的手術(shù)。1963年P(guān)arkinson進(jìn)行了新的海綿竇解剖研究，并首次提出海綿竇并不是手術(shù)禁區(qū)，他的某些研究結(jié)果還被人們應(yīng)用至今。以后又有許多先驅(qū)者，包括Dolenc、Sekhar、Al－Mefty、Kawase等知名神經(jīng)外科專家對(duì)海綿竇作了大量的顯微解剖研究和手術(shù)入路的探討，使得該區(qū)域的安全手術(shù)成為可能。但臨床上海綿竇手術(shù)的結(jié)果仍不甚理想，死亡率及傷殘率不低，究其原因，海綿竇段ICA及分支的保護(hù)不夠是重要因素之一［1－3］。目前國(guó)際上海綿竇的顯微解剖及手術(shù)仍是一個(gè)熱點(diǎn)，但以基礎(chǔ)顯微解剖或臨床手術(shù)為主，結(jié)合基礎(chǔ)應(yīng)用于臨床的相對(duì)較少，利用研究結(jié)果提示手術(shù)操作技巧的更少。

隨著海綿竇區(qū)顯微手術(shù)的逐漸開(kāi)展，人們對(duì)減少手術(shù)死亡及傷殘的要求也越來(lái)越高，ICA海綿竇段的走向、分支及分布等顯微解剖知識(shí)的掌握，對(duì)于手術(shù)成功至關(guān)重要［1］。本文對(duì)23例（46側(cè)）成人頭顱標(biāo)本進(jìn)行ICA海綿竇段的顯微解剖研究，并尋找與神經(jīng)的相互關(guān)系及重要的解剖標(biāo)志，同時(shí)對(duì)臨床手術(shù)的應(yīng)用加以討論。

資料和方法

一般材料 20例（40側(cè)）經(jīng)10%甲醛溶液固定的國(guó)人成人頭顱濕標(biāo)本，3例（6側(cè)）新鮮頭顱標(biāo)本（均由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院解剖與組織胚胎學(xué)系提供）。男16例，女7例。標(biāo)本年齡50～70歲，無(wú)兒童標(biāo)本。標(biāo)本中顱腦無(wú)明顯腫瘤或腦血管疾病。其中3例新鮮標(biāo)本及2例10%甲醛溶液固定標(biāo)本，動(dòng)脈系統(tǒng)灌注紅色乳膠，靜脈系統(tǒng)灌注藍(lán)色乳膠。

儀器設(shè)備 神經(jīng)外科常規(guī)顯微手術(shù)器械、mayfield頭架（美國(guó)LifeSciences Corporation公司A－2000＋A－1011＋A－2012型）、蔡司（ZEISS）手術(shù)顯微鏡（放大倍數(shù)×1．5～×18，德國(guó)卡爾蔡司公司S88型）、雙腳圓規(guī)、游標(biāo)卡尺（精確度0．02 mm）、尼康D80單反數(shù)碼相機(jī)（1 020萬(wàn)像素，日本）。

方法 沿眉弓上緣及枕骨粗隆上緣1 cm水平用神經(jīng)外科銑刀鋸開(kāi)顱蓋骨，剪開(kāi)硬腦膜，切斷橋靜脈，取下顱蓋部分，分塊取出腦組織至大腦腳水平。斷離大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等大血管，遠(yuǎn)端側(cè)斷離嗅神經(jīng)、視神經(jīng)，待腦組織取出后修剪血管至頸內(nèi)動(dòng)脈，避免牽拉腦組織而影響頸內(nèi)動(dòng)脈和顱神經(jīng)。手術(shù)顯微鏡下解剖ICA海綿竇段和分支及相關(guān)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)、竇周結(jié)構(gòu)，觀察各自走向、分布及相互關(guān)系，觀察海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的血液供應(yīng)，測(cè)量各相關(guān)數(shù)據(jù)，尋找重要標(biāo)志點(diǎn)。測(cè)定值以±s表示。

結(jié) 果

ICA海綿竇段的顯微解剖 ICA海綿竇段近端與破裂孔段相延，末端連接ICA床突段。兩端分別受巖舌韌帶及ICA硬膜內(nèi)環(huán)的固定，活動(dòng)度很小，中段坐于頸動(dòng)脈溝上，前端因被視柱抵擋而向上行，大致呈“～”形，但出現(xiàn)明顯的后升、水平、前升及2個(gè)彎曲的較少，本組僅9例有較明確、典型的前曲和后曲（圖1A）。由于ICA海綿竇段總長(zhǎng)相對(duì)短而直徑相對(duì)大，有些較難分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具體點(diǎn)。本組切下整段ICA海綿竇段，曲線稍拉直，測(cè)得其走行在海綿竇總長(zhǎng)（19．26±4．32）mm，直徑（5．02±1．46）mm。

ICA海綿竇段從破裂孔上方入海綿竇后，內(nèi)鄰垂體，起始段外上方有三叉神經(jīng)半月節(jié)，ICA向前行進(jìn)中，從內(nèi)向外分別有展神經(jīng)、滑車神經(jīng)和動(dòng)眼神經(jīng)在其外側(cè)方和外上方伴行，再外側(cè)還有眼神經(jīng)平行經(jīng)過(guò)。ICA海綿竇段以前床突（anterior clinoid process，ACP）、后床突（posterior clinoid process，PCP）為界，可分為前、中、后三部分。前部ICA為前上升階段，中部ICA為水平階段，后部ICA為后上升階段。如以頸動(dòng)脈溝為界，可將其分上、中、下三部分：上部為頸動(dòng)脈溝以上，相當(dāng)于前上升部分；中部坐于頸動(dòng)脈溝，相當(dāng)于水平部分；下部低于頸動(dòng)脈溝，相當(dāng)于后上升部分。整個(gè)ICA海綿竇段在后床突的下外側(cè)、前床突的下內(nèi)側(cè)。頸動(dòng)脈溝的內(nèi)側(cè)是海綿竇的內(nèi)壁，ICA海綿竇段占據(jù)了海綿竇的內(nèi)半側(cè)部分，ICA海綿竇段的后上升部分在 Meckel腔的下內(nèi)側(cè)，其與Meckel腔借薄骨片或硬腦膜相隔；ICA水平段部分，動(dòng)眼神經(jīng)（上）、滑車神經(jīng)（下）位于水平段的上外方，眼神經(jīng)（上）、展神經(jīng)（下）位于水平段的外下方（圖1B）；ICA前上升部分，在前床突內(nèi)下，視神經(jīng)的外側(cè)出海綿竇，被上下兩硬膜環(huán)包繞（圖1A）。動(dòng)眼神經(jīng)的入海綿竇點(diǎn)位于以前床突、后床突及巖尖圍成的動(dòng)眼三角內(nèi)（圖1C），入竇點(diǎn)在ICA上方，本組測(cè)得入竇點(diǎn)到ICA水平段上緣距離（該點(diǎn)垂直向下至動(dòng)脈的最短距離）為（4．52±1．98）mm，之后動(dòng)眼神經(jīng)沿外側(cè)壁漸行于ICA外側(cè)；滑車神經(jīng)入竇點(diǎn)在ICA外側(cè)上方，之后沿外側(cè)壁漸行于ICA外側(cè)；展神經(jīng)入竇點(diǎn)在ICA的后方，緊貼ICA的后上升部或后屈曲部并在其外側(cè)行走；本組測(cè)得展神經(jīng)上緣低于ICA后屈曲部頂（6．32±1．78）mm，之后行于ICA外下側(cè)，ICA有分支海綿竇下動(dòng)脈向外側(cè)跨過(guò)展神經(jīng)中部并向展神經(jīng)供血，隨后向前后再作分叉；眼神經(jīng)在ICA的外下側(cè)，本組測(cè)得眼神經(jīng)上緣在V1、V2分叉處為頸動(dòng)脈溝底的平面，距ICA水平段（5．08±1．18）mm（圖1D）。

重要結(jié)構(gòu)解剖 從ICA的近端到遠(yuǎn)端，相對(duì)固定的解剖結(jié)構(gòu)有：巖舌韌帶、巖尖內(nèi)側(cè)、后床突、頸動(dòng)脈溝、前床突，這些結(jié)構(gòu)在手術(shù)中可作定位標(biāo)志。

巖舌韌帶 為ICA海綿竇段的起點(diǎn)標(biāo)志，延于ICA巖骨水平段，位于海綿竇內(nèi)下部分。舌巖韌帶的顯露需要打開(kāi)ICA巖骨水平段，ICA的巖骨水平段在腦膜中動(dòng)脈、下頜神經(jīng)的后方向前內(nèi)方走行，于下頜神經(jīng)的后外方、腦膜中動(dòng)脈與巖淺大神經(jīng)的后方，一般在與巖淺大神經(jīng)平行處磨去ICA管上壁、前壁和后壁，可顯露ICA巖骨段。本組發(fā)現(xiàn)：ICA管的內(nèi)側(cè)上壁大多為薄的骨片，有的甚至缺如為硬膜組織，通常其被下頜神經(jīng)及三叉神經(jīng)半月節(jié)所遮蓋，不能直接看到。如能游離下頜神經(jīng)，并將三叉神經(jīng)半月節(jié)抬高，即可增加ICA巖骨段水平部?jī)?nèi)側(cè)的暴露，而充分游離下頜神經(jīng)可增加其抬高（5．86±1．24）mm；在新鮮標(biāo)本，抬起下頜神經(jīng)和三叉神經(jīng)節(jié)則更易。本組從內(nèi)側(cè)缺損骨質(zhì)和薄骨片開(kāi)始，逐漸向外側(cè)切除ICA管的外壁，這樣打開(kāi)ICA管上壁，方向明確，更安全、方便。

巖尖內(nèi)側(cè) ICA位于其下前方，兩者最近距離為（7．26±1．48）mm。

后床突 ICA位于其下或下外方。后床突尖至ICA最高點(diǎn)為（2．02±0．56）mm。腦膜垂體干位于后床突的下方或外下，后床突最外下側(cè)至腦膜垂體干距離為（0．94±0．28）mm。

頸動(dòng)脈溝 近2／5長(zhǎng)的海綿竇段ICA在頸動(dòng)脈溝上，三叉神經(jīng)V1與V2的分叉處相當(dāng)于頸動(dòng)脈溝的水平，該點(diǎn)距海綿竇下動(dòng)脈（5．08±1．08）mm。圓孔距頸動(dòng)脈溝（6．18±2．06）mm。

前床突 床突段ICA緊貼在其內(nèi)下方，但至海綿竇段水平走向的ICA為（3．96±1．24）mm。前床突尖至海綿竇下動(dòng)脈水平距離（14．02±4．38）mm。

ICA海綿竇段的分支 ICA海綿竇段的主要分支為腦膜垂體干、海綿竇下動(dòng)脈和垂體被膜（McConnell）動(dòng)脈。

腦膜垂體干 出現(xiàn)46側(cè)，出現(xiàn)率100%，均出自ICA海綿竇段的后曲段，偏內(nèi)側(cè)。其直徑為（0．74±0．28）mm，在走行（2．20±0．42）mm 后發(fā)出以下3個(gè)分支（圖1E）。本組腦膜垂體干分支中33側(cè)出現(xiàn)典型的一干三分支（占總數(shù)的72%），一干二支13例，無(wú)多干發(fā)現(xiàn)。未出現(xiàn)的分支為缺如。

下垂體動(dòng)脈 出現(xiàn)46側(cè)，出現(xiàn)率100%。發(fā)出后向前、內(nèi)、下繞行至蝶鞍底及垂體后葉。直徑為（0．74±0．16）mm。

小腦幕動(dòng)脈 出現(xiàn)39側(cè)，出現(xiàn)率84．7%。發(fā)出后向后外側(cè)行向小腦幕游離緣。直徑為（0．43±0．12）mm。

腦膜背側(cè)動(dòng)脈 出現(xiàn)40側(cè)，出現(xiàn)率86．9%。發(fā)出后向后內(nèi)側(cè)行向巖尖、鞍背和斜坡，有分支與展神經(jīng)一同進(jìn)入Dorello管。直徑為（0．64±0．18）mm。

海綿竇下動(dòng)脈 出現(xiàn)40側(cè)，出現(xiàn)率86．9%。發(fā)出點(diǎn)在腦膜垂體干的遠(yuǎn)端，距腦膜垂體干（5．04±2．18）mm。發(fā)出后向外下行，主干長(zhǎng)（3．83±1．25）mm，直徑為（0．64±0．26）mm?？邕^(guò)展神經(jīng)后，分為前后兩支，分別向顱底及相關(guān)顱神經(jīng)。海綿竇下動(dòng)脈缺失側(cè)，可發(fā)現(xiàn)腦膜垂體干發(fā)出分支行走在該部位（圖1F）。

垂體被膜（McConnell）動(dòng)脈 出現(xiàn)8側(cè)，出現(xiàn)率17．4%。發(fā)出點(diǎn)在海綿竇下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，距腦膜垂體干（6．42±1．08）mm，直徑（0．58±0．12）mm。發(fā)出后向內(nèi)下，行向鞍底硬膜前部。

ICA對(duì)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的血供 本組發(fā)現(xiàn)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的血液供應(yīng)主要來(lái)源于ICA海綿竇段的分支：海綿竇下動(dòng)脈及腦膜垂體干。海綿竇下動(dòng)脈主要在展神經(jīng)上緣附近發(fā)出分支，并部分直接供應(yīng)展神經(jīng)（圖1G），其分支的前支向前供應(yīng)近眶上裂的動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，后支供應(yīng)三叉神經(jīng)及三叉神經(jīng)的三個(gè)分支；腦膜垂體干也參與顱神經(jīng)的血供，其腦膜背側(cè)動(dòng)脈，供應(yīng)Dorello管附近的展神經(jīng)、三叉神經(jīng)節(jié)，部分小腦幕動(dòng)脈供應(yīng)剛?cè)敫]的動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)。

圖1 海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈及其周圍結(jié)構(gòu)Fig 1 The internal carotid artery of cavernous segment and its surrounding structures

討 論

ICA海綿竇段的分段 ICA在海綿竇中走形大致呈“～”形，許多作者將其分為5段：后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段，也有人將其前升段歸為ICA床突段，只分4段［1－4］。但本組出現(xiàn)明顯的后升、水平、前升及2個(gè)彎曲的較少，僅9例有較明確的前曲和后曲，而且由于有些區(qū)段的長(zhǎng)度相對(duì)短而直徑相對(duì)大，很難分出后升、后曲、水平、前曲、前升的具體點(diǎn)。解剖中如以彎曲來(lái)分段，實(shí)際測(cè)量、定位時(shí)可能會(huì)模糊。本研究認(rèn)為，由于ICA的腦膜垂體干的出現(xiàn)率高，位置相對(duì)固定，而且臨床上也十分重要，也幾乎是唯一能在血管造影中顯示的ICA海綿竇段的分支（圖2）。按照目前血管分段的習(xí)慣，也可以分支發(fā)出點(diǎn)來(lái)命名［2］，由近端到遠(yuǎn)端分為CS1段（巖舌韌帶～腦膜垂體干）、CS2（腦膜垂體干～近環(huán)），這樣對(duì)于顯微解剖測(cè)量及臨床手術(shù)的定位更明確。對(duì)于大體描述，“～”形的5段有其方便之處，但對(duì)于精確定位，按分支分段確切，建議兩者結(jié)合應(yīng)用。

圖2 DSA顯示腦膜垂體干Fig 2 Men．Hyp．A was showed in DSA of brain

ICA及分支的定位 海綿竇壁被打開(kāi)前，了解海綿竇內(nèi)ICA的定位十分重要［1，5－9］。本研究發(fā)現(xiàn)：（1）巖舌韌帶自蝶骨舌突發(fā)出至巖尖，在海綿竇后下入路時(shí)該部位須顯露，巖舌韌帶上緣可作為ICA進(jìn)入海綿竇的標(biāo)志點(diǎn)。去除卵圓孔外側(cè)的中顱凹底骨質(zhì)，充分游離下頜神經(jīng)，可將三叉神經(jīng)半月節(jié)抬高，則可安全地顯露出ICA巖部水平段，向內(nèi)可進(jìn)一步暴露到破裂孔區(qū)的ICA和巖舌韌帶。我們發(fā)現(xiàn)最多可抬高三叉神經(jīng)節(jié)5．86 mm，在新鮮標(biāo)本，抬起下頜神經(jīng)和三叉神經(jīng)節(jié)則更易。（2）頸動(dòng)脈溝在海綿竇深部，不能直接作為臨床的解剖標(biāo)志。本組發(fā)現(xiàn)，在眼神經(jīng)與上頜神經(jīng)分叉處的眼神經(jīng)上緣，該點(diǎn)與其頸動(dòng)脈溝水平相當(dāng)，可作為其水平標(biāo)志，該點(diǎn)與頸動(dòng)脈溝的直接距離為6．18 mm，小于該距離相對(duì)安全。（3）海綿竇后部手術(shù)時(shí)，巖尖內(nèi)側(cè)與ICA大約有7 mm空間。（4）后床突下外側(cè)幾乎與ICA后曲部分相貼，在其下方或外側(cè)近2 mm內(nèi)可尋找并發(fā)現(xiàn)腦膜垂體干。（5）海綿竇下動(dòng)脈可在ICA于V1、V2分叉處水平尋找，也可在前床突尖向后14 mm左右顯露。（6）前床突向下至水平走向的ICA約有4 mm以下的空間。

ICA分支對(duì)顱神經(jīng)的血供 ICA海綿竇段的分支很細(xì)小，臨床上血管造影常不能顯示，但了解ICA分支對(duì)顱神經(jīng)的血供卻十分重要，手術(shù)時(shí)如誤斷或刺激血管引起血管痙攣會(huì)影響顱神經(jīng)的血液供應(yīng)，造成非直接創(chuàng)傷的顱神經(jīng)麻痹［1，3，6，8］。目前術(shù)中多數(shù)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)損傷由神經(jīng)缺血引起，往往出現(xiàn)顱神經(jīng)解剖完整保留而仍出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹的現(xiàn)象。根據(jù)本組觀察，ICA海綿竇段的分支非常細(xì)，其供應(yīng)神經(jīng)的也只是其中的更小枝，極易拉斷或拉破，故臨床手術(shù)在游離海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)時(shí)，應(yīng)盡可能先在ICA找尋腦膜垂體干和海綿竇下動(dòng)脈方位，循其主干到分支，盡量找到供血?jiǎng)用}后再操作，在遠(yuǎn)離供血?jiǎng)用}點(diǎn)處先行分離、牽拉。在游離和牽拉顱神經(jīng)時(shí)，盡量操作方向與供血?jiǎng)用}平行、順向，不牽拉成角，不形成較大的張力，以免血管破裂或痙攣，影響神經(jīng)血供。雖然腦膜垂體干和海綿竇下動(dòng)脈在本組中出現(xiàn)率都較高，但兩者相比，腦膜垂體干的出現(xiàn)率更高、位置更固定，部分海綿竇下動(dòng)脈由腦膜垂體干發(fā)出，故更應(yīng)優(yōu)先找尋腦膜垂體干。

解剖標(biāo)本與活體的區(qū)別以及對(duì)手術(shù)的注意點(diǎn)本研究為頭顱標(biāo)本，標(biāo)本固定處理與否會(huì)導(dǎo)致操作不同，相比于甲醛固定標(biāo)本，新鮮標(biāo)本的神經(jīng)、血管更容易分離，其活動(dòng)度更大。同樣，在臨床手術(shù)中，活體腦組織特性完全不同，操作順序和程度也會(huì)不同，雖然活體組織的韌性和牢度更強(qiáng)，但如不注意會(huì)傷及ICA分支和顱神經(jīng)滋養(yǎng)血管，引起小血管出血或閉塞，所以操作應(yīng)盡量輕柔、循序漸進(jìn)。另外，本組的解剖研究及圖片所選擇的角度是為了更好地顯露海綿竇段ICA及分支與周圍組織的關(guān)系，并不一定是最佳的手術(shù)入路，而且解剖是在斷離了部分正常血管、神經(jīng)后觀察、測(cè)量的，所以手術(shù)前、手術(shù)中須牢記其中完整的相互關(guān)系，以免誤傷。

由于臨床手術(shù)病例往往是海綿竇區(qū)腫瘤或血管性病變，其海綿竇段ICA及其分支的位置和形狀相對(duì)于正常情況可能有所改變，另外活體手術(shù)與解剖也存在各種差別，但本組結(jié)果能夠給臨床醫(yī)生提供一定的客觀解剖數(shù)據(jù)，操作中可參考多個(gè)手術(shù)解剖標(biāo)志點(diǎn)綜合分析，避免ICA及其分支損傷。ICA分支對(duì)顱神經(jīng)血供的分析結(jié)果也能對(duì)術(shù)中如何保護(hù)海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的血供提供方法。對(duì)ICA海綿竇段分段的探討，有利于臨床、手術(shù)的描寫(xiě)和記錄。

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