肖喜榮 陳秀英 李 斌 符忠蓬 孫 莉

（1復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科，2超聲科 上海 200011）

卵巢交界性腫瘤是組織學(xué)特征和生物學(xué)行為介于良性和惡性的一類腫瘤亞型，包括漿液性交界性腫瘤、黏液性交界性腫瘤、子宮內(nèi)膜樣交界性腫瘤等多種類型，以漿液性交界性腫瘤最為常見［1］。卵巢上皮性漿液性腫瘤可以表現(xiàn)為囊性、表面增生性改變和間質(zhì)增生性改變，相應(yīng)的稱之為漿液性囊性瘤、漿液性表面乳頭狀瘤和漿液性囊性腺纖維瘤［2］。卵巢表面漿液性交界性乳頭狀瘤（serous surface papillary borderline tumor，SSPBT）是一類特殊的卵巢交界性漿液性腫瘤，以實性腫塊常見，因而術(shù)前容易診斷為惡性腫瘤［3］。SSPBT生物學(xué)行為及臨床特征僅見個例報道［4］或小樣本的影像學(xué)描述［3］，國內(nèi)尚未見文獻報道。本研究就復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的19例經(jīng)病理學(xué)確診為卵巢SSPBT患者的臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)卵巢SSPBT的臨床特征。

資料和方法

臨床資料 選取2010年1月至2012年6月期間在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科住院手術(shù)，術(shù)后病理證實為卵巢SSPBT患者共19例?？偨Y(jié)其年齡分布、臨床癥狀、臨床分期、治療方案等臨床特征。

病理資料 調(diào)閱卵巢SSPBT患者的病理切片，由婦科病理學(xué)副主任以上醫(yī)師采用單盲法重新讀片。SSPBT定義為［5］：（1）腫瘤位于卵巢表面；（2）通常是實質(zhì)性腫瘤；（3）腫瘤具有向內(nèi)分支的乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖1）；（4）伴或不伴腹膜轉(zhuǎn)移。

超聲圖像分析 調(diào)閱患者病史及術(shù)前超聲圖像，常規(guī)了解子宮和卵巢大小，測量卵巢腫物徑線、內(nèi)部回聲、血流信號等，分析其超聲學(xué)改變特點。

血清腫瘤標志物分析 調(diào)閱患者病史及術(shù)前血清腫瘤標志物報告，分析血清CA125、CA19－9和CEA水平與腫瘤的相關(guān)性。

圖1 SSPBT病理改變Fig 1 Pathologic changes of SSPBT

隨訪 電話或門診隨訪患者或家屬，了解患者當(dāng)前盆腔彩色多普勒超聲和血清腫瘤標志物情況。如行保留生育功能手術(shù)，了解術(shù)后生育情況。

統(tǒng)計學(xué)處理 對數(shù)據(jù)進行描述性分析，包括平均數(shù)、最大最小值、率比等。

結(jié) 果

年齡分布 發(fā)病年齡最低25歲，最高55歲，平均（36．3±10．8）歲。如圖2所示，年齡20～30歲組的患者最多（42．11%），其次為（31～40）歲組（31．58%），41～50歲組（10．53%）和51～60歲組（15．79%）最少。

圖2 SSPBT患者的年齡分布Fig 2 Age distribution of SSPBT patients

臨床特征 本組19例患者中，有10例無明顯臨床癥狀，均在體檢或不孕檢查時發(fā)現(xiàn)“盆腔包塊”而就診，有6例患者表現(xiàn)為腹脹腹痛不適，1例表現(xiàn)為陰道流血伴下腹隱痛，2例患者因“輸卵管積水”手術(shù)時意外發(fā)現(xiàn)。19例患者中，絕經(jīng)患者2例，其中有生育史患者9例，平均產(chǎn)次為（1．22±0．44）次，有生育要求患者11例，能夠行保留生育功能手術(shù)的患者7例。

超聲表現(xiàn) 19例SSPBT患者超聲診斷結(jié)果見表1。19例SSPBT患者中，17例患者術(shù)前B超提示單側(cè)或雙側(cè)腫塊，其中6例在腫塊內(nèi)見卵巢或卵巢樣組織，1例誤診為輸卵管來源腫瘤，另有2例診斷為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，3例提示單側(cè)或雙側(cè)卵巢包膜不清晰，1例提示單側(cè)卵巢偏大，術(shù)中探查均見卵巢表面組織增生，活檢確診為SSPBT。腫瘤最大徑線平均值為（87±27．16）mm，多表現(xiàn)為中低、中等或混合回聲（圖3），9例提示星點狀或條索狀血流信號，5例提示存在腹水。超聲診斷卵巢腫瘤的檢出率為94．73%（18／19），其中I期卵巢SSPBT的檢出率為81．82%（9／11）。

表1 19例SSPBT患者超聲和病理診斷結(jié)果Tab 1 Ultrasound and pathology results of 19cases of SSPBT

圖3 SSPBT超聲學(xué)改變Fig 3 Ultrasound findings of SSPBT

血清腫瘤標記物 本組19例患者中，17例術(shù)前檢測血清腫瘤標記物CA125（表2）和CEA水平，16例患者行CA19－9檢測。7例（43．75%）患者血清CA19－9水平升高，其中僅1例＞200 U／mL（與CA125＞700 U／mL為同一個患者），9例（56．25%）患者正常；所有患者血清CEA水平均在正常參考區(qū)間內(nèi)。

表2 17例SSPBT患者CA125水平Tab 2 The CA125levels in 17cases of SSPBT

術(shù)中所見及術(shù)后病理 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)11例患者雙側(cè)卵巢表面贅生物，多呈菜花樣、乳頭狀、粟粒樣等表現(xiàn)；有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)卵巢表面明顯贅生物，另一側(cè)卵巢表現(xiàn)為囊性增大或表面組織增生，而活檢病理證實其中4例為雙側(cè)卵巢SSPBT。此外，有1例患者表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢組織增生，術(shù)后病理證實為雙側(cè)SSPBT；1例表現(xiàn)為單側(cè)卵巢囊性增大，術(shù)后病理證實為SSPBT；1例表現(xiàn)為患側(cè)卵巢菜花樣贅生物，對側(cè)卵巢多房性囊腫，術(shù)后病理證實患側(cè)為卵巢SSPBT，對側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。因此，通過術(shù)中及術(shù)后病理總結(jié)，19例患者中雙側(cè)卵巢SSPBT占84．21%（16／19）。19例患者中，只有1例術(shù)后病理提示卵巢SSPBT伴局灶微浸潤，余轉(zhuǎn)移灶病理均提示SSPBT非浸潤性種植。

治療方案 8例患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)，11例患者經(jīng)腹手術(shù)。7例行保留生育功能手術(shù)（2例Ⅲb期患者，1例Ⅲc期患者因強烈要求保留生育功能，充分知情同意后行保留生育功能手術(shù)），其中3例行雙側(cè)卵巢腫塊剝離術(shù)，2例行一側(cè)附件切除術(shù)，2例行一側(cè)附件切除術(shù)＋對側(cè)腫塊剝離術(shù)；5例行全子宮加雙附件切除術(shù)（含腫瘤局灶微浸潤患者），7例行全面的腫瘤分期手術(shù)。有8例患者術(shù)后輔助化療，其中鉑類＋紫杉醇類3例，鉑類＋多西他賽5例。

隨訪 根據(jù)FIGO分期，19例患者中11例為Ⅰc期，3例為Ⅲb期，5例為Ⅲc期。5例失訪均為外地患者，14例患者隨訪至2014年11月。有生育要求患者11例，其中行保留生育功能手術(shù)患者7例，這7例患者中有1例失訪，有2例復(fù)發(fā)（其中1例為Ⅲc期患者術(shù)后行體外受精－胚胎移植后復(fù)發(fā)，1例為Ic期患者反復(fù)2次行患側(cè)卵巢腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，遂再次行患側(cè)附件切除術(shù)后無復(fù)發(fā)），有3例未復(fù)發(fā)未生育，有2例患者成功生育，而4例未能行保留生育功能手術(shù)患者，2例失訪，2例無復(fù)發(fā)。另外8例行全子宮雙附件切除術(shù)或者全面的腫瘤分期手術(shù)患者中2例失訪，6例無復(fù)發(fā)（含腫瘤局灶微浸潤患者）。

討 論

卵巢交界性腫瘤是一種低度惡性潛能的卵巢腫瘤，約占卵巢惡性腫瘤的10%～20%［6］，與卵巢癌相比，其發(fā)病年齡有年輕化趨勢。卵巢交界性腫瘤生長緩慢，患者生存率高，且復(fù)發(fā)一般仍為交界性腫瘤。根據(jù)卵巢上皮性腫瘤不同的增生特點，可分為囊腫形成、表面增生和間質(zhì)增生幾種類型，而表面增生僅存在于漿液性腫瘤［3］。SSPBT是一類較為特殊的卵巢交界性漿液性腫瘤，這類腫瘤于卵巢表面增生，雙側(cè)多見，容易脫落和種植，而卵巢具有正常形態(tài)和功能［7］。一旦診斷SSPBT，其分期至少為Ic期，故早期診斷具有重要臨床意義。

SSPBT發(fā)病年齡輕，好發(fā)于育齡期婦女，本資料中患者發(fā)表年齡平均36．3歲，且20～40歲年齡段發(fā)病較多。SSPBT缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷較困難，目前主要依靠術(shù)中所見、快速冰凍切片以及術(shù)后病理確診。冰凍切片目前是腫瘤患者最終確定手術(shù)方式的重要參考［8］，其對早期腫瘤患者的敏感度為81%［9］，但是其對漿液性交界性腫瘤診斷靈敏度只有64．3%。超聲是目前檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤較為方便、準確的方式，較高頻率的探頭能清晰顯示盆腔臟器及病變，根據(jù)聲像圖特征及腫瘤血流信號、阻力指數(shù)等綜合指標去判斷腫瘤的贅生性和良惡性［10－12］。在這19例SSPBT患者中，超聲診斷卵巢腫瘤的檢出率達94．73%，以發(fā)現(xiàn)實性、囊實性、囊性腫塊為依據(jù)，結(jié)合血流信號，從而協(xié)助卵巢腫瘤的診斷。尚未在卵巢表面形成腫塊時，由于卵巢形態(tài)及功能基本正常，易診斷“雙卵巢邊界不清”，對提示“卵巢邊界不清”的患者，要注意術(shù)中對卵巢的探查及卵巢活檢；對尚無手術(shù)指征的患者，應(yīng)縮短隨訪周期，嚴密監(jiān)測卵巢變化?，F(xiàn)有研究提示，對于B超提示可能存在惡性腫瘤的患者，MRI對于評估腫瘤的性質(zhì)、累及范圍等有重要參考價值，通過T1、T2成像可較好地區(qū)分腫瘤和正常的卵巢組織，且對于乳頭的發(fā)現(xiàn)敏感性高［3，7］，MRI在SSPBT的特征改變是本課題組接下來的研究方向。

CA125、CA19－9和CEA是婦科腫瘤最常用的腫瘤標志物，有研究表明CA125主要在漿液性卵巢腫瘤患者中表達，CEA主要在黏液性卵巢腫瘤中表達［13－14］。在本組病例中，有94．11%患者血清CA125水平升高，43．75% 患者血清CA19－9水平升高，所有患者血清CEA水平均在正常參考區(qū)間內(nèi)，這基本與既往的研究結(jié)果一致。CA125及CA19－9對SSPBT的術(shù)前診斷有較大的參考價值，也是隨訪過程中的重要參考指標。但CA125的分泌與眾多因素有關(guān)，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎癥等均可使CA125呈不同程度地升高［15］。HE4人附睪蛋白等卵巢腫瘤指標在SSPBT的表達尚未見文獻報道，也是今后研究的方向之一。

針對SSPBT，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，主要根據(jù)腫瘤特點、FIGO分期以及患者的生育要求制定治療方案。鑒于交界性腫瘤生長緩慢，患者生存率高，且復(fù)發(fā)一般仍為交界性腫瘤，年輕有生育要求的患者多選擇保留生育功能的手術(shù)治療，但有復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究中7例行保留生育功能手術(shù)的患者中有2例復(fù)發(fā)，而行全子宮雙附件切除術(shù)和全面腫瘤分期手術(shù)的患者至隨訪期限內(nèi)無復(fù)發(fā)。由于病例數(shù)較少，對手術(shù)方式選擇和遠期復(fù)發(fā)率的相關(guān)性目前仍缺乏明確證據(jù)，故僅能建議若患者無生育需求，可考慮行根治性手術(shù)，以減少腫瘤復(fù)發(fā)可能。2例復(fù)發(fā)患者中，1例行腹腔鏡手術(shù)和術(shù)后化療，1例行開腹手術(shù)未化療，因此，手術(shù)方式選擇以及是否需要術(shù)后化療仍然需要進一步的研究。

SSPBT雖然少見，但由于其特殊性，往往確診時已經(jīng)分期較高，而處于生育年齡的患者多有生育需求，因此早期診斷和合適的治療方案尤其重要。目前主要是以手術(shù)為主綜合治療，而由于病例數(shù)缺乏，對于手術(shù)方式和途徑的選擇、化療的必要性等問題還需要進一步的研究分析。對于行保留生育功能手術(shù)的患者，必須嚴密隨訪，以及時發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

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