崔冬

(鄲城縣人民醫(yī)院骨一科 河南周口 477150)

退行性關(guān)節(jié)炎是中老年人群多發(fā)病和常見病，膝關(guān)節(jié)由于負(fù)重且活動(dòng)量大，發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性高。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎常導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛并有一定的功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來了很大負(fù)擔(dān)。因此，關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的診治及發(fā)病基礎(chǔ)等方面的研究逐年增加，傳統(tǒng)治療方法即口服非甾體類抗炎藥進(jìn)行對(duì)癥治療，但其不良反應(yīng)較大[1]，嚴(yán)重限制其臨床應(yīng)用。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合地塞米松等激素藥物治療膝關(guān)節(jié)炎可取得良好效果[1]，逐漸為臨床推廣。本文通過收集采用玻璃酸鈉聯(lián)合倍他米松治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，進(jìn)行對(duì)比分析，探討其臨床療效，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月至2014年7月在鄲城縣人民醫(yī)院接受治療的167例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，以1995年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的膝關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選患者。以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)局部化膿性感染、關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)腫瘤、嚴(yán)重痛風(fēng)以及肝腎功能衰竭等疾病為排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者的治療方案分為A組和B組。A組78例，其中50例雙膝骨關(guān)節(jié)炎，24例單膝骨關(guān)節(jié)炎，共124膝;男41例，女37例;年齡52～79歲，平均(65.5±9.6)歲;采用玻璃酸鈉聯(lián)合倍他米松注射液治療。B組89例，其中61例雙膝骨關(guān)節(jié)炎，28例單膝骨關(guān)節(jié)炎，共150膝;男44例，女45例;年齡49 ～78歲，平均(63.0 ±7.9)歲;采用單純玻璃酸鈉注射治療。兩種方案注射頻率為1次/周，療程為5周。167例患者均存在不同程度的膝關(guān)節(jié)局部疼痛，活動(dòng)后加重，有102例(共158膝)存在膝關(guān)節(jié)彈響，74例存在膝關(guān)節(jié)側(cè)向不穩(wěn)，36例存在行走受限。94例存在單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，雙下肢放松并自然屈曲。根據(jù)患者具體情況選擇膝內(nèi)側(cè)或膝外側(cè)、髕韌帶旁1 cm，脛骨平臺(tái)上1 cm為進(jìn)針點(diǎn)。嚴(yán)格碘酒消毒2遍，酒精脫碘1次，采用垂直進(jìn)針法進(jìn)針，阻力突然消失即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。若有關(guān)節(jié)腔積液，則盡量抽出，在無阻力、無疼痛加重的情況下向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，注射后輔助患者進(jìn)行5～8次膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，以便于藥液均勻擴(kuò)散。A組注射玻璃酸鈉注射液(LG Life Sciences)2 ml后，不拔出針頭，抽吸1支倍他米松注射液(比利時(shí)先靈制藥)2 mg，注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。按以上方案第1、3周各注射1次，第2、4、5周單純注射玻璃酸鈉治療，共5次。B組注射玻璃酸鈉注射液2 ml，每周1次，共5次。

1.3 療效評(píng)定 ①治療前、治療后及末次隨訪時(shí)，采用視覺模擬評(píng)定(VAS)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)。②治療后1周，采用日本整形外科學(xué)會(huì)制訂的《膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定表》[2]對(duì)兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能改善情況進(jìn)行評(píng)定。具體細(xì)則:①優(yōu):患者膝關(guān)節(jié)功能不受限，在運(yùn)動(dòng)及安靜狀態(tài)下無疼痛，關(guān)節(jié)周圍無壓痛及腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞130°;②良:膝關(guān)節(jié)步行時(shí)功能不受限，運(yùn)動(dòng)時(shí)有輕度疼痛，安靜狀態(tài)無疼痛，關(guān)節(jié)周圍輕度壓痛，關(guān)節(jié)無腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ＞130°;③中:膝關(guān)節(jié)步行＜400 m，運(yùn)動(dòng)及安靜狀態(tài)下均有疼痛，關(guān)節(jié)周圍仍有固定壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜100°;④差:患者臨床癥狀和體征無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共納入患者167例，其中2例隨訪期間死亡，3例因膝關(guān)節(jié)軟骨破壞過重采用玻璃酸鈉治療2～3次后選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余162例患者均獲完全隨訪，平均隨訪時(shí)間(13.8±8.7)個(gè)月(8～17個(gè)月)。隨訪期間未見諸如關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生或者加重等情況。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)及入組時(shí)的疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

表1 兩組患者基線資料比較(±s)

組別 n 性別(女/男)/a A組年齡/歲體質(zhì)量指數(shù)/(kg/m2)疼痛評(píng)分/分 病程76 39/37 65.5 ±9.6 26.6 ±4.1 6.9 ±1.6 4.4 ±2.0 B 組 86 41/45 63.0 ±7.9 27.6 ±3.2 7.4 ±1.7 4.9 ±1.3 t/χ20.214 1.786 1.761 1.748 1.925 P 0.644 0.079 0.080 0.082 0.056

2.2 臨床療效 兩組患者膝關(guān)節(jié)局部VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);A組治療后VAS評(píng)分較 B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪，兩組患者VAS評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定表評(píng)價(jià)，A組優(yōu)良率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)局部VAS評(píng)分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后膝關(guān)節(jié)局部VAS評(píng)分比較(±s，分)

組別 n 治療前 治療后 末次隨訪A組76 6.9 ±1.6 1.9 ±0.9 1.0 ±0.5 B組86 7.4 ±1.7 2.2 ±0.7 1.2 ±0.7

表3 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能改善效果比較(n，%)

2.3 并發(fā)癥情況 A組有2例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部疼痛，B組有5例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)局部疼痛，經(jīng)膝關(guān)節(jié)局部抽液、給予消炎止痛藥物等對(duì)癥治療，7例患者均在3～7 d內(nèi)好轉(zhuǎn)痊愈。隨訪過程中，有51例(A組14例，B組37 例，χ2=15.610，P＜0.05)因膝骨關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)改用其他治療方案，隨訪終止。復(fù)發(fā)癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、活動(dòng)受限等。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制主要是在多種因素作用下，膠原纖維遭到破壞，蛋白多糖合成受到抑制[3]，由此產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)局部疼痛、腫脹等癥狀。治療的首要目的就是改善患者膝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛等情況，糾正畸形，提高膝關(guān)節(jié)功能和患者生活質(zhì)量，同時(shí)保護(hù)膝關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)蛋白多糖的合成，進(jìn)而避免膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，或推遲置換時(shí)間[4]。

目前，治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法主要有:小針刀松解、軟骨再生治療、藥物治療、中醫(yī)藥綜合治療、局部理療、關(guān)節(jié)鏡清理[5]、膝關(guān)節(jié)截骨和膝關(guān)節(jié)表面置換[6]等。在藥物治療中，玻璃酸鈉具有增補(bǔ)關(guān)節(jié)滑液的作用，進(jìn)而減輕患者膝關(guān)節(jié)局部癥狀，又可減輕關(guān)節(jié)軟骨磨損。有研究表明，軟骨基質(zhì)內(nèi)的蛋白多糖主要由1個(gè)核心蛋白和1條或數(shù)條氨基多糖鏈組成。其中氨基多糖鏈主要由透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素、硫酸角質(zhì)素等物質(zhì)組成，其中透明質(zhì)酸最為主要[7]。玻璃酸鈉在膝關(guān)節(jié)炎的治療中越來越受到重視，其作用機(jī)制主要是通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高分子質(zhì)量、高濃度、高黏彈性的透明質(zhì)酸液，補(bǔ)充過度消耗的內(nèi)源性玻璃酸鈉，進(jìn)而增加關(guān)節(jié)液的潤(rùn)滑功能，恢復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的保護(hù)作用，同時(shí)促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)受損軟骨的愈合和再生，緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[8]。臨床上，玻璃酸鈉無論是單獨(dú)應(yīng)用還是聯(lián)合其他療法[8－9]均可取得良好療效。自1974年P(guān)eyron首次在膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉并取得滿意療效后，玻璃酸鈉一直被臨床醫(yī)生認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。有研究認(rèn)為，玻璃酸鈉可增強(qiáng)軟骨基質(zhì)，防止蛋白多糖從基質(zhì)中析出，保護(hù)關(guān)節(jié)表面軟骨，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可有效治療膝關(guān)節(jié)炎[10]。在本研究中，單純應(yīng)用玻璃酸鈉治療的86例患者獲完全隨訪，優(yōu)良率達(dá)82.5%，治療后的隨訪過程中患者對(duì)此較為滿意。

倍他米松是臨床上常用的激素類藥物，用于關(guān)節(jié)腔局部注射，既可增強(qiáng)激素局部抗炎作用，又可減輕其全身應(yīng)用的不良反應(yīng)。在應(yīng)用玻璃酸鈉治療的同時(shí)聯(lián)合倍他米松，即可獲取關(guān)節(jié)軟骨保護(hù)，又可阻止炎癥細(xì)胞的移動(dòng)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，具有較強(qiáng)的局部抗炎作用，減輕患者膝關(guān)節(jié)局部腫脹。但也有研究認(rèn)為短期頻繁應(yīng)用激素類藥物可引起骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致局部潰瘍發(fā)作，同時(shí)大劑量應(yīng)用激素可抑制軟骨修復(fù)過程，如氨基葡聚糖和玻璃酸鈉的合成。但在本研究中，有78例患者采用倍他米松聯(lián)合玻璃酸鈉連續(xù)治療5周，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)局部潰瘍或骨質(zhì)疏松等情況。經(jīng)隨訪可知，玻璃酸鈉聯(lián)合倍他米松治療較單純玻璃酸鈉治療的優(yōu)良率高(P＜0.05)，在安全性方面，A組復(fù)發(fā)率明顯低于B組。這均充分證實(shí)了倍他米松可以很好地提高玻璃酸鈉的臨床治療效果，且較為安全。

在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療中，玻璃酸鈉及激素類藥物均發(fā)揮著重要的作用，兩種藥物合用可明顯提高臨床療效，改善膝關(guān)節(jié)局部疼痛癥狀和膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但就二者聯(lián)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的長(zhǎng)期效果如何，需進(jìn)一步隨訪觀察。

[1]John R，David H，Jay I，et al.Treatment of osteoarthritis of the knee(nonarthroplasty)[J].J Am Acad Orthop Surg，2011，17(9):591 －600.

[2]徐守宇，姚新苗，吳燕，等.漢化版日本膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎功能評(píng)估量表的信度研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2014，29(8):723 －725.

[3]王亞博，董江濤，高石軍.關(guān)節(jié)軟骨損傷的治療研究進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2015，36(2):236 －240.

[4]侯德才.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的分期治療[J].中醫(yī)正骨，2014，26(1):3－5.

[5]牟廣韜，樸哲.關(guān)節(jié)鏡治療退行性膝骨性關(guān)節(jié)炎205例[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2011，17(2):228－259.

[6]馮華杰，吳焯鵬，匡光志，等.高齡老人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)的療效觀察[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2014，8(3):298 －301.

[7]梁彥勤，廖榮臻，劉超，等.骨性關(guān)節(jié)炎動(dòng)物模型研究概況[J].廣西醫(yī)科大學(xué)報(bào)，2012，15(3):64 －66.

[8]宋杰，李新軍.玻璃酸鈉聯(lián)合曲氨奈德治療膝骨性關(guān)節(jié)炎并滑膜炎[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30(2):1434 －1435.

[9]姜軍，倪磊.膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡清理后即刻與2周后注射玻璃酸鈉的比較[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17(35):6375 －6380.

[10]Banji D，Banji O J F，Chiluka V L，et al.Role of Triticum aestivum aqueous extract in glucocorticoid induced osteoporosis in rats[J].Indian J Exp Biol，2014，52(2):153 － 158.