田永剛，王銅浩，韓立強，江漢，江毅，肖聯(lián)平

經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺分步法治療腰椎間盤突出癥效果分析

田永剛，王銅浩，韓立強，江漢△，江毅，肖聯(lián)平

目的探討經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺分步法治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法選取我院2014年1—6月經(jīng)皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥患者36例，采用視覺模擬評分法（VAS）評價手術前后的腰痛和下肢痛，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及MacNab標準評估手術效果。結果所有患者均順利完成手術。手術時間（125± 31）min，術中出血（8.5±2.9）mL，平均住院時間（7.6±3.5）d。出院時及末次隨訪腰痛、下肢痛VAS評分均低于術前，末次隨訪時的ODI（73.30±18.21）%高于術前（18.90±7.78）%，差異均有統(tǒng)計學意義。MacNab療效評定優(yōu)良率94.4%。1例術后出現(xiàn)了L4神經(jīng)根支配區(qū)的痛覺過敏，經(jīng)保守治療后好轉，無神經(jīng)損傷、腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。其余患者隨訪期間療效穩(wěn)定，無間盤突出復發(fā)。結論靶向穿刺結合分步法經(jīng)皮腰椎間盤摘除術可摘除突出及間隙內(nèi)間盤組織，達到充分減壓并防止復發(fā)的目的，具有微創(chuàng)、安全、康復快、住院時間短等優(yōu)點。

椎間盤移位；外科手術，微創(chuàng)性；經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術

腰椎間盤突出癥是臨床常見病，發(fā)病率高。對于保守治療無效的腰椎間盤突出癥，常常需要手術治療。隨著現(xiàn)代內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，腰椎間盤摘除術經(jīng)歷了傳統(tǒng)開窗髓核摘除、椎間盤鏡下髓核摘除，發(fā)展到現(xiàn)在全內(nèi)鏡下間盤摘除，即經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術（PTED）。與傳統(tǒng)手術相比，PTED是目前在可視條件下最微創(chuàng)的腰椎間盤摘除術［1］，該手術幾乎不破壞脊柱的正常結構，不會產(chǎn)生醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)及術后瘢痕黏連、不增加鄰近節(jié)段應力，且創(chuàng)傷小、恢復快、療效可靠。經(jīng)典的椎間孔鏡技術包括盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system，YESS）技術［2］和椎管內(nèi)摘除、直接減壓的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除（transforaminal endo?scopic spine system，TESSYS）技術［3］。隨著椎間孔鏡越來越多的應用于臨床，這一技術得到不斷的進步與完善。但目前對于椎間孔鏡下腰椎間盤摘除的范圍是間盤內(nèi)還是間盤外，或二者兼顧，以及其與近期復發(fā)的關系，尚無統(tǒng)一認識。我院自2014年1月—6月采用經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺分步法治療腰椎間盤突出癥患者36例，取得良好的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例腰椎間盤突出癥患者中男17例，女19例，年齡22～75歲，平均（51.0±13.6）歲。28例表現(xiàn)為腰痛伴下肢放射性疼痛，8例僅有下肢放射性疼痛；23例伴有不同程度的小腿外側、足背或足外緣麻木，18例踇長伸肌或小腿三頭肌肌力減退，為4級。所有患者無鞍區(qū)淺感覺異常，無大小便功能障礙，病程3周～4年；2例急性腰椎間盤突出患者劇烈神經(jīng)根性疼痛，嚴格保守治療3周無效后手術，其余患者均經(jīng)過嚴格保守治療3個月以上癥狀不緩解或癥狀復發(fā)而接受手術?；颊咝g前均行腰椎正側位、動力位X線片、CT及MRI檢查。所有患者均表現(xiàn)為單節(jié)段椎間盤突出或脫出，其中L3～4椎間盤突出1例，L4～5椎間盤突出16例，L5～S1椎間盤突出19例。左側突出20例，右側突出16例。中央型11例，旁中央型20例，突出椎間盤位于椎間孔內(nèi)4例，位于椎間孔外1例。包容性椎間盤突出17例，纖維環(huán)破裂、椎間盤脫出18例，脫出髓核與椎間隙分離、游離于椎管內(nèi)1例。1例患者伴有突出間盤的鈣化，其余35例患者為軟性突出。所有患者腰椎動力位X線片上無明顯椎體失穩(wěn)。

1.2 手術方法手術在德國SPINEDOS椎間孔鏡系統(tǒng)下完成。（1）體位：采用側臥位，患側在上，腰下墊枕，使病變椎間隙及椎間孔略張開。（2）確定進針路線：首先于CT及MRI上明確間盤突出的節(jié)段、橫斷面上突出間盤的位置是位于椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)或椎間孔外（極外側型），矢狀面上突出間盤是位于椎間隙水平或偏上、偏下，指導穿刺針及工作通道到達部位。術中標記患側髂嵴、腰椎后正中線及安全線（側位腰椎橫突連線）。C臂透視下確定手術節(jié)段的椎間隙，確定合適的進針點及進針路線。對于椎管內(nèi)椎間盤突出，穿刺針應到達椎管中央；對于椎間孔型間盤突出，穿刺針只需通過椎間孔到達椎弓根內(nèi)緣；對于極外側型，穿刺針直接經(jīng)過突出部位到達椎間隙。對于突出間盤位于椎間隙水平，穿刺針適當減少頭傾角度，穿刺針指向椎間隙中央，L5～S1椎間盤盡量靠近髂嵴；對于向下脫出或游離的椎間盤，可適當加大穿刺針頭傾角度，針尖到達下位椎體后上緣甚至椎弓根水平。（3）手術操作過程：術前0.5～2 h靜脈給予頭孢呋辛1.5 g預防感染。1%利多卡因局部浸潤麻醉，C臂透視下以18號穿刺針按規(guī)劃路線向病變椎間隙穿刺，穿刺針經(jīng)過下位椎體上關節(jié)突前外側通過椎間孔并進入椎管到達椎間盤突出部位，或直接到達極外側型間盤突出的椎間孔外間盤突出位置。逐級擴張并以環(huán)鋸去除部分上關節(jié)突前緣骨質(zhì)、擴大椎間孔。置入工作通道至間盤突出部位，見圖1。向椎間隙內(nèi)注入10%亞甲藍染色破碎髓核。連接內(nèi)窺鏡與影像系統(tǒng)，在流水沖洗及內(nèi)鏡直視下，以微型抓持鉗、微型剪及鏡下環(huán)鋸等工具去除突出破碎髓核、松解受壓神經(jīng)根，雙極射頻消融刀止血，修整、皺縮破裂纖維環(huán)并成形。見神經(jīng)根松弛、向腹側回位并無受壓、搏動良好、視野內(nèi)無明顯活動出血后，見圖2。調(diào)整工作通道，使工作通道前方斜面部分進入椎間隙內(nèi)，并將斜面朝向腹側，以各型微型髓核鉗摘除椎間隙內(nèi)破碎髓核組織。再次調(diào)整工作通道直視神經(jīng)根，再次檢查無破碎組織壓迫神經(jīng)根，無活動出血，患者自覺癥狀明顯緩解，直視下行直腿抬高試驗見神經(jīng)根上下滑移良好，無誘發(fā)疼痛后，向神經(jīng)根周圍注入曲安奈德40 mg，拔出工作通道。傷口以靜脈貼拉攏，無需縫合。

Fig.1Position of working channel圖1 工作通道置入位置

Fig.2Nerve root is loosen，seen in Endoscopy（A）and resected disc（B）圖2 鏡下見間盤摘除后神經(jīng)根無受壓（A）及切除間盤組織（B）

1.3 術后處理及隨訪術后給予頭孢呋辛預防感染24 h，術后3～24 h腰部支具保護下起床活動，術后6周內(nèi)避免扭轉身體、彎腰、提重物等活動，以使纖維環(huán)順利愈合，防止間盤突出復發(fā)。指導患者行腰背肌的等長肌力訓練，幫助穩(wěn)定腰椎。出院當日采用疼痛視覺模擬評分（visual anaiogue score，VAS）評價腰痛、下肢痛情況。術后1、3、6及12個月門診隨訪，詢問并評價腰痛及下肢痛情況、下肢麻木及淺感覺情況、下肢運動及肌力，直腿抬高度數(shù)，并行VAS、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）和MacNab評分。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，術前、術后VAS評分及ODI評分的比較采用配對設計t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術切口0.8～1.1 cm，手術時間85～185 min，平均（125±31）min，術中出血5～10 mL，平均（8.5±2.9）mL。住院時間3～14 d，平均（7.6±3.5）d。術后所有患者疼痛癥狀均明顯緩解，11例遺留有下肢麻木及淺感覺減退，但較術前明顯減輕，末次隨訪時有所緩解。7例患者末次隨訪時關鍵肌肌力仍較對側稍差，但患者自覺恢復滿意。1例L4～5間盤突出患者術后出現(xiàn)了L4神經(jīng)根支配區(qū)的痛覺過敏，經(jīng)保守治療1月后好轉，無神經(jīng)根或硬膜囊損傷，無腦脊液漏、感染等并發(fā)癥。出院及末次隨訪時腰痛、下肢痛VAS評分均低于術前，末次隨訪時的ODI評分低于術前（均P＜0.01），見表1。MacNab療效評價優(yōu)21例，良13例，可2例，優(yōu)良率94.4%。隨訪6～12月，平均10.7個月，1例患者術后1月劇烈活動后出現(xiàn)同側下肢放射性疼痛，復查MRI未見椎間盤突出復發(fā)，保守治療1周后好轉，其余患者癥狀無復發(fā)。

Tab.1Comparison of VAS and ODI pre-and post-operation表1 手術前后VAS及ODI評分比較（n=36，分，）

Tab.1Comparison of VAS and ODI pre-and post-operation表1 手術前后VAS及ODI評分比較（n=36，分，）

t1：術前與出院比較，t2：術前與末次隨訪比較；＊＊P＜0.01

時間術前出院末次隨訪t1 t2腰痛VAS評分6.93±2.67 2.51±1.92 2.01±1.10 13.354＊＊12.985＊＊下肢痛VAS評分7.83±2.12 2.12±1.87 1.98±0.97 14.057＊＊15.409＊＊ODI評分73.30±18.21 -18.90±7.68 -36.209＊＊

3 討論

脊柱后方肌肉韌帶復合體對維持脊柱的穩(wěn)定性至關重要，特別是在病變節(jié)段前方穩(wěn)定結構椎間盤已經(jīng)發(fā)生病變的情況下，保護好脊柱后方的穩(wěn)定結構尤為重要。傳統(tǒng)手術需要剝離椎旁肌、切除部分椎板，開放椎管，導致椎旁肌的損傷、失神經(jīng)電位、變性甚至壞死、腰肌無力、失穩(wěn)，神經(jīng)根水腫、瘢痕黏連，椎管再狹窄。經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤是目前公認的在可視條件下最微創(chuàng)的腰椎間盤摘除術，手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，療效可靠。相關文獻報道，應用YESS和TESSYS技術治療的優(yōu)良率和滿意率達90%左右，和開放性手術無明顯差別［2-3］。國內(nèi)研究報道TESSYS的有效率為95%，患者滿意率達94%［4］，該手術的并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、下肢痛覺過敏［2］、硬膜撕裂、腦脊液漏、感染［5］、腹膜后血腫［6］等，但發(fā)生率均低。本研究的優(yōu)良率達94.4%，除1例術后出現(xiàn)了L4神經(jīng)根支配區(qū)的痛覺過敏，經(jīng)保守治療后好轉外，余均無神經(jīng)根損傷、硬膜撕裂、感染等并發(fā)癥。該手術幾乎不破壞脊柱的正常結構，不會產(chǎn)生醫(yī)源性脊柱失穩(wěn)、不會產(chǎn)生術后瘢痕黏連、不增加鄰近節(jié)段應力，并且療效與開放手術相當、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，是一項值得臨床推廣的微創(chuàng)外科技術。

靶向技術是對YESS技術和TESSYS技術的進一步發(fā)展與完善。每一例患者椎間盤突出的位置有其特有的三維空間定位。具體在影像學上的表現(xiàn)就是橫斷面上突出間盤位于中央管、側隱窩、椎間孔或椎間孔外，矢狀面上位于椎間隙水平、上位椎體或下位椎體后方。只有正確認識間盤突出的位置，將工作通道位置入到間盤突出/脫出的準確位置，才能確保術中徹底切除突出/脫出的間盤組織，充分減壓神經(jīng)根。否則因經(jīng)皮椎間孔鏡手術視野及操作空間限制，欠佳的通道位置將給手術帶來困難，遺留致壓物，減壓不充分，神經(jīng)根松解不徹底，甚至因強行操作導致神經(jīng)及硬膜囊損傷可能，與微創(chuàng)手術的初衷背道而馳。靶向技術就是將工作通道置入到突出/脫出間盤位置，保證完全切除致壓物、徹底松解神經(jīng)根，是手術獲得良好效果的根本保障。古偉文等［7］認為靶向技術的穿刺目標不是椎管，而是突出椎間盤，能達到直接減壓的目的，治療效果好，并且因為突出椎間盤把神經(jīng)、血管擠開，能起到保護神經(jīng)及血管的作用，手術更加安全。本組36例完全按照靶向技術的要求進行穿刺與通道置入，術中觀察突出間盤摘除徹底，神經(jīng)根松解滿意，術后療效優(yōu)良。

國外報道PTED術后復發(fā)率為3.6%～5.0%［2，8］，國內(nèi)周躍等［9］YESS的復發(fā)率為3.4%，TESSYS的復發(fā)率為4.7%。但上述文獻均未報道間盤突出復發(fā)的時間。徐寶山等［10］報道了31例患者采用TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥，1例患者于術后2周復發(fā)突出，認為椎間孔鏡術后早期復發(fā)可能與椎間孔鏡操作范圍有限，摘除范圍小有關，其操作范圍統(tǒng)統(tǒng)取決于穿刺位置，而未摘除的破碎髓核可以經(jīng)破口突出有關。此外，Cho等［11］也得出相同觀點。筆者認為椎間隙內(nèi)破碎髓核組織的清除可避免患者早期活動時破碎髓核經(jīng)纖維環(huán)裂口脫出擠壓神經(jīng)根，避免復發(fā)。靶向技術單純強調(diào)了對突出間盤即神經(jīng)根致壓物的摘除，而忽略了對椎間隙內(nèi)破碎髓核的處理，因此手術不夠徹底，椎間盤突出有早期復發(fā)的可能。為有效避免椎間盤突出的復發(fā)，本研究在靶向技術的基礎上，提出了靶向穿刺分步法腰椎間盤摘除術，即手術分兩步進行：首先采用靶向技術置入工作通道，摘除椎間盤外椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)根的突出/脫出間盤，充分減壓神經(jīng)根；然后適當調(diào)整工作通道使工作通道部分進入椎間隙，摘除椎間隙內(nèi)破碎髓核組織。隨訪6～12個月，未發(fā)現(xiàn)有復發(fā)病例，臨床效果明顯，值得臨床推廣。施行該手術時，為了確保工作通道在完成致壓物摘除后能夠適當調(diào)整，應在建立通道時適當多去除一些上關節(jié)突前緣骨質(zhì)，盡量擴大椎間孔。

［1］Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：a systematic re?view of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.doi：10.1007/s00586-009-1155-x.

［2］Yeung AT，Tsou PM.Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：surgical technique，outcome，and complications in 307 consecutive cases［J］.Spine，2002，27（7）：722-731.

［3］Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolat?eral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain：a prospective randomized study in 280 con?secutive cases［J］.Spine，2006，31（24）：E890-897.

［4］Zhao W，Li CQ，Zhou Y，et al.Surgical treatment of the lumbar disc herniated discs using transforaminal endoscopic surgery system［J］. Orthopedic Journal of China，2012，20（13）：1191-1195.［趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（13）：1191-1195］.

［5］Bai YB，Xu L，Zhao WL，et al.Orientation strategy in transforami?nal percutaneous endoscopic lumbar surgery［J］.Chin J Min Inv Surg，2012，12（6）：540-543.［白一冰，徐嶺，趙文亮，等.經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術的穿刺定位策略［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（6）：540-543］.

［6］Ahn Y，Kim JU，Lee BH，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy［J］.J Neurosurg Spine，2009，10（6）：595-602.doi：10.3171/2009.2. SPINE08227.

［7］Gu WW，Xu F，Cai XH，et al.Therapeutic effect analysis of targeted percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation［J］.J Spinal Surg，2013，11（3）：149-153.［古偉文，徐峰，蔡賢華，等.經(jīng)皮椎間孔鏡靶向穿刺技術治療腰椎椎間盤突出癥的療效分析［J］.脊柱外科雜志，2013，11（3）：149-153］.

［8］Schubert M，Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disc herniation［J］.Oper Orthop Trau?matol，2005，17（6）：641-661.

［9］Zhou Y，Li CQ，Wang J，et al.Technique skill and clinical choices of the YESS and TESSYS in percutaneous transforaminal endoscopic dis?cectomy for lumbar disc herniations［J］.Chin J Orthop，2010，30（3）：225-231.［周躍，李長青，王建，等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華骨科雜志，2010，30（3）：225-231］.

［10］Xu BS，Ma XL，Xia Q，et al.Percutaneous transforaminal endoscop?ic spine system in lumbar discectomy for disc herniation［J］.Tianjin Med J，2014，42（5）：470-472.［徐寶山，馬信龍，夏群，等.椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥效果分析［J］.天津醫(yī)藥，2014，42（5）：470-472］.doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2014.05.019.

［11］Cho JY，Lee SH，Lee HY.Prevention of development of postopera?tive dysesthesia in transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy for intracanalicular lumbar disc herniation：floating re?traction technique［J］.Minim Invasive Neurosurg，2011，54（5-6）：214-218.doi：10.1055/s-0031-1287774.

（2015-02-15收稿2015-04-01修回）

（本文編輯閆娟）

The effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy via target puncture and 2-stage procedures in treatment of lumbar disc hernia

TIAN Yonggang，WANG Tonghao，HAN Liqiang，JIANG Han△，JIANG Yi，XIAO Lianping
Department of Spinal Surgery，Tianjin Third Central Hospital，Tianjin Key Laboratory of Artificial Cell，Tianjin 300170，China△

ObjectiveTo evaluate the effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）using tar?get puncture and 2-stage procedures in treating lumbar disc hernia.MethodsPatients present in our clinic from January 2014 to June 2014 with lumbar disc hernia who were treated with PTED were collected（n=36）.Lower back and leg pain were evaluated by visual analog scale（VAS）while clinic outcome were assessed by Oswestry disability index（ODI）and modified Macnab criteria.ResultsAll surgeries were carried out successfully.On average，operation time was（125±31）min，blood loss was（8.5±2.9）mL in each operation.The average length in hospital stay was（7.6±3.5）day.Compared with the preoper?ative VAS scores，the postoperative and last follow-up scores for lower back and leg pain decreased significantly（P＜0.01）. The ODI of pre-operation and last follow-up were（18.90±7.78）%and（73.30±18.21）%respectively with statistic differ?ence.As to the modified Macnab criteria，the"excellent and good"ratio was 94.4%.One case present hyperalgesia in L4 der?matome which recovered through conservative treatment.No complications such as permanent nerve root injury，cerebrospi?nal fluid leakage，or infection were found during or after operations.All patients are in stable conditions during follow-up pe?riod without recurrence.ConclusionPTED using target puncture and 2-stage procedures is an effective method with mini?mal trauma，less bleeding，quick recovery，high security，short hospitalization time.what′s more，it can remove protruded disc and broken nucleus from the intervertebral space.It ensure efficacy and avoid recurrence.

intervertebral disk displacement；surgical procedures，minimally invasive；percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）

R681.5+7

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.08.021

天津市第三中心醫(yī)院脊柱外科、天津市人工細胞重點實驗室（郵編300170）

田永剛（1975），男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事微創(chuàng)脊柱外科研究

△通訊作者E-mail：han1958@126.com