李 雄 黃業(yè)東 徐 丹 盧盛位

(廣東省中山市坦背醫(yī)院1普通外科;2麻醉科，中山市 528412)

十二指腸球部潰瘍腔鏡Taylor術(shù)是一種治愈性手術(shù)，其手術(shù)方法是切斷迷走神經(jīng)后干和行胃前壁漿肌層切開縫合，切口從賁門左側(cè)His角處弧形向右沿胃小彎下行抵達(dá)幽門上7～8 cm;由于切口長，損傷較大，操作時間長，且容易遺漏“鴉爪”向胃體的折返支，術(shù)后潰瘍有一定的復(fù)發(fā)率。我們采取改進(jìn)的腔鏡Taylor術(shù)治療球部潰瘍穿孔，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月至2012年12月在我院住院治療的44例十二指腸球部潰瘍急性穿孔患者作為研究對象，采用隨機分配原則分為觀察組(迷走神經(jīng)后干切斷加切斷前干賁門支和向胃底發(fā)出的分支及胃小彎側(cè)胃體胃竇前壁漿肌層“L”形切開縫合術(shù))和對照組(迷走神經(jīng)后干切斷和胃前壁漿肌層切開縫合術(shù))，每組22例。觀察組男性22例，年齡25～59歲，平均(37.30±12.35)歲，有潰瘍病史 20 例，無潰瘍病史2例;對照組男21例，女1例，年齡29～55歲，平均(38.50±9.66)歲，有潰瘍病史21例，無潰瘍病史1例。臨床表現(xiàn)均為急性發(fā)作性的劍突下及上腹部劇痛并播及全腹，腹膜刺激征陽性，立位腹部平片示膈下游離氣體，穿孔至手術(shù)時間6 ～12 h，平均(9.5 ±1.77)h。兩組在性別、年齡、病史等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.24，P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，經(jīng)口插入胃鏡檢查食管、胃、球部，采集胃液檢測基礎(chǔ)胃酸，清空胃腔后建立氣腹，壓力8～12 mmHg;四孔法，修補穿孔，清潔腹腔。①觀察組:顯露食管下段，游離6～7 cm，切斷迷走神經(jīng)后干，切開食管賁門前壁漿膜，顯露前干，切斷前干的賁門支和向胃底發(fā)出的分支，然后在Latarjet神經(jīng)第1個胃前支上方距胃小彎系膜緣向左旁開1～1.5 cm，用超聲刀從胃體前壁至角切跡上方再橫向胃竇2～3 cm呈“L”形切開前壁漿肌層，見胃黏膜完整膨出后縫合漿肌層。②對照組:游離食管下段6～7 cm，切斷迷走神經(jīng)后干，用超聲刀沿賁門左側(cè)向右斜行，距胃小彎系膜緣1～1.5 cm至幽門上方7～8 cm處切開、縫合漿肌層切口。檢查無出血后，清潔腹腔，留置腹腔引流管和胃管。術(shù)后綜合性治療，術(shù)后1個月行胃鏡檢查，1年后胃鏡復(fù)查。

1.3 評價指標(biāo) 觀察平均手術(shù)時間、住院時間、胃酸BAO均值和療效情況。療效觀察用 visick分級[1]:Ⅰ級:無癥狀;Ⅱ級:不影響日常生活質(zhì)量;Ⅲ級:中度癥狀，不影響日常生活質(zhì)量，需要內(nèi)科治療，但能保持工作能力;Ⅳ級:潰瘍復(fù)發(fā)或影響工作能力。Ⅰ級+Ⅱ級為療效優(yōu)良，Ⅲ級+Ⅳ級為療效差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 兩組患者術(shù)后均恢復(fù)良好，觀察組無潰瘍復(fù)發(fā)者，對照組潰瘍復(fù)發(fā)1例。觀察組平均手術(shù)時間和住院時間縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.29，P ＜0.05;t=4.69，P ＜0.05)。見表 1。

2.2 胃酸檢測情況 觀察組術(shù)前BAO與術(shù)后BAO比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.52，P ＜0.05);對照組術(shù)前BAO與術(shù)后BAO比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.50，P＜0.05)。觀察組術(shù)前BAO與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.42，P ＞0.05)，術(shù)后 BAO 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.64，P＜0.05)，觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

2.3 visick評級比較 觀察組 visickⅠ級18例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級0例，優(yōu)良率95.46%;對照組Ⅰ級15例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，Ⅳ級1例，優(yōu)良率86.36%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(2=1.10，P ＞0.05)，但觀察組總體療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者平均住院時間與手術(shù)時間比較

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后BAO(mmol/h)平均值比較

3 討論

近年來，對球部潰瘍或潰瘍急性穿孔多主張采用治愈性手術(shù)[2]，并且由創(chuàng)傷大的手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展，由開腹手術(shù)向腔鏡手術(shù)過渡[3，4]。急診胃大部切除術(shù)由于風(fēng)險高、并發(fā)癥多已很少采用[5，6]，高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)、Taylor術(shù)、Hill術(shù)等均能通過腹腔鏡完成[7～9]。據(jù)報道治愈性手術(shù)潰瘍復(fù)發(fā)率約1.5%[10]，其原因是胃迷走神經(jīng)分布變異多端，切斷不夠徹底，如迷走神經(jīng)穿過食管裂孔后在食管下段的分型和分支走向存在變異;Latarjet神經(jīng)“鴉爪”支配的黏膜具有壁細(xì)胞者近端支92.5%，中間支約50%。正?！傍f爪”在角切跡下方進(jìn)入胃竇，以“鴉爪”第1支為胃竇解剖標(biāo)志，但胃竇、胃體組織學(xué)分界低于胃竇支者占26.7%，如果完全保留第1、2支向上的折返支，就有可能發(fā)生壁細(xì)胞群的迷走神經(jīng)支配切斷不全[1]。

Taylor術(shù)是一種改良的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，包括迷走神經(jīng)后干切斷和胃前壁漿肌層切開縫合兩個步驟，胃前壁切口從賁門His角向右沿胃小彎下行抵達(dá)幽門上7～8 cm，切斷了支配胃酸分泌的神經(jīng)纖維，保留了胃體小彎的血管，近期療效與高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)相似。手術(shù)的優(yōu)點是不切斷胃小彎血管，減少了術(shù)后胃小彎壞死穿孔的發(fā)生率。缺點是胃前壁切口較長，損傷較大，影響賁門胃底功能的連續(xù)性和完整性，可以導(dǎo)致賁門－胃動力傳導(dǎo)障礙，出現(xiàn)吞咽梗阻感，且不能完全切斷前干在賁門處向His角區(qū)的神經(jīng)纖維，也沒有切斷Latarjet神經(jīng)“鴉爪”向上的折返支[11]，上述缺陷是術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因。

針對Taylor術(shù)存在的不足，我們對Taylor術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，術(shù)中切開食管下段前壁漿膜，切斷前干在此處向胃底的各個分支，然后在Latarjet神經(jīng)第1個胃前支上方沿胃小彎切開漿肌層至角切跡處再橫行至胃竇前壁2～3 cm，切斷了Latarjet神經(jīng)“鴉爪”支向胃體的折返支，漿肌層切口距胃小彎1～1.5 cm可以避免切斷“鴉爪”在角切跡處入胃的主干。正常角切跡距幽門約5～7 cm，在其上方橫行切開胃竇前壁可以減少胃竇、胃體組織學(xué)分界較低時的壁細(xì)胞群數(shù)量，防止?jié)儚?fù)發(fā)。改進(jìn)的Taylor術(shù)在操作過程中要注意避免遺漏前、后干迷走神經(jīng)的其他分支，切開胃前壁時應(yīng)避免切破胃黏膜，一旦切破需要縫合黏膜破口，防止術(shù)后胃出血，漿肌層切口采用連續(xù)縫合，避免術(shù)后切口出血。

改進(jìn)的腔鏡Taylor術(shù)縮短了胃前壁漿肌層切口長度，保留了賁門胃底生理功能的連續(xù)性;切斷了前干的賁門支及向胃底分布的神經(jīng)纖維;切斷了“鴉爪”向胃體的折返支;手術(shù)損傷小，并發(fā)癥少，制酸效果良好，術(shù)后潰瘍無復(fù)發(fā)。由于施術(shù)病例較少，還需不斷積累，并且繼續(xù)跟蹤遠(yuǎn)期療效。

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