急性加重期慢阻肺微創(chuàng)氣管切開序貫通氣應(yīng)用研究

祝玉成，尚云玲，梁平平，張忠，祝莉麗，張燕，張顯鶴，劉芳，榮晨宇

黑龍江省農(nóng)墾紅興隆管理局中心醫(yī)院內(nèi)一科，黑龍江雙鴨山155811

[摘要]目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢。方法隨機選取2012年8月—2014 年10月慢性阻塞性肺疾病患者60例，將患者分為兩組，序貫治療組，在有創(chuàng)機械通氣后序貫進行無創(chuàng)機械通氣，對照組，有創(chuàng)通氣直至脫機，觀察兩組病例的感染、通氣時間、ICU住院時間。結(jié)果治療組和對照組比較，有創(chuàng)機械通氣時間分別為(6.3±2.9)d和(13.8±9.5)d (P<0.05)，總機械通氣時間分別為(8.1±3.4)d和(13.8±9.5)d (P<0.05)，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)分別為0例和5例(P<0.05)，ICU住院時間(9.3±3.1)d和(15.5±7.1)d (P<0.05)。結(jié)論慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作進行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣可大大降低有創(chuàng)通氣的時間及總的機械通氣，縮減了VAP的發(fā)生率，減少了住ICU的時長。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾??；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣；微創(chuàng)；氣管切開

[中圖分類號]R563.3

[文獻標識碼]A

[文章編號]1674-0742（2015）10（a）－0102-02

[作者簡介]祝玉成(1969.11-)，男，山東鄆城人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)。

Abstract[]Objective To discuss the advantage of minimally invasive percutaneous dilational tracheostomy and invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease.Methods 60 patients with chronic pulmonary disease between August 2012 and October 2014 were divided into two groups.The sequential therapy group was treated with invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation, while the control group underwent invasive mechanical ventilation from start to finish.Time of pulmonary infection control window, duration of mechanical ventilation, and length of ICU stay were compared between the two groups.Results The duration of invasive mechanical ventilation was (6.3±2.9) d in the sequential therapy group and (13.8±9.5) d in the control group, P<0.05; the duration of overall mechanical ventilation was (8.1±3.4) d in the sequential therapy group and (13.8±9.5) d in the control group, P<0.05.No ventilator-associated pneumonia was found in the sequential therapy group but 5 cases in the control group.The lengthy of ICU stay was (9.3±3.1) d in the sequential therapy group and (15.5±7.1) d in the control group, P<0.05.Conclusion Invasive-noninvasive sequential mechanical ventilation in the treatment of acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease can significantly reduce the duration of invasive mechanical ventilation and overall mechanical ventilation, lower the ventilator-associated pneumonia rate, and shorten the lengthy of ICU stay.

收稿日期：（2015-07-05）

[基金項目]黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，課題編號2012—464。

齊艷鵬（1982.11-），男，遼寧沈陽人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：冠心病相關(guān)臨床研究。

Minimally Invasive Percutaneous Dilational Tracheostomy and Invasive -noninvasive Sequential Mechanical Ventilation in Treatment of Acute Exacerbation Chronic Obstructive Pulmonary Disease

ZHU Yu-cheng, SHANG Yun-ling, LIANG Ping-ping, ZHANG Zhong, ZHU Li-li, ZHANG Yan, ZHANG Xian-he, LIU Fang, RONG Chen-yu

Insid a section, Central Hospital of the Land Reclamation Hongxinglong Administration, Shuangyashan, Heilongjiang Province, 155811 China

[Key words]Chronic obstructive pulmonary disease; Invasive-noninvasive mechanical ventilation; Minimally invasive tracheostomy

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，并以不完全可逆的通氣氣流受阻為特征，且呈持續(xù)性加重的氣流受阻癥狀，常出現(xiàn)急性加重并發(fā)呼吸衰竭，病死率高，須及時治療。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)是COPD病程中的一個關(guān)鍵階段。搶救呼吸衰竭的重要手段之一首選有創(chuàng)性機械通氣，主要指經(jīng)人工氣道(氣管插管或氣管切開)通過呼吸機提供氣道與肺泡之間的壓差，利用壓差來改善患者呼吸，然而有創(chuàng)性人工氣道的開通，減弱了患者的上呼吸道自然防御能力，通氣時間延長易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP），氣壓傷等嚴重并發(fā)癥，進而帶來呼吸機依賴，難以脫機。為降低有創(chuàng)機械通氣所引發(fā)的上述并發(fā)癥的發(fā)生，盡早脫離有創(chuàng)呼吸機是關(guān)鍵，該院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)于2012年8月—2014年10月采用微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者，取得了滿意的治療效果。因此，該研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮擴張氣管切開行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣療法的臨床優(yōu)勢，以便在臨床上能得以推廣，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

隨機選取紅興隆中心醫(yī)院2012年8月—2014年10月慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭60例，符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[1]，入選有創(chuàng)機械通氣標準為：①呼吸頻率大于35~40次/min或小于6~8次/min，呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳?；②PaO2<50 mmHg,尤其是吸氧后仍<50 mmHg；③PaCO2進行性升高；④呼吸衰竭經(jīng)無創(chuàng)輔助通氣后效果不佳，有病情惡化趨勢。隨機將患者納入治療組和對照組，序貫治療組30例，男14例，女16例，平均年齡（67.1±6.8）歲，行氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣，在有創(chuàng)機械通氣后堵管序貫進行無創(chuàng)機械通氣，對照組30例，男13例，女17例，平均年齡(65.3± 5.6）歲予以氣管切開進行有創(chuàng)機械通氣至脫機。兩組研究對象在病程、性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究數(shù)據(jù)具有可比性。

1.2研究方法

序貫治療組：氣管切開上機同步采用間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV），且據(jù)患者的通氣狀況、血氣分析結(jié)果和耐受情況隨時調(diào)整呼吸頻率、PSV水平、吸氧濃度（FiO2）和SIMV潮氣量，再據(jù)病情及通氣功能恢復(fù)狀況逐漸調(diào)整SIMV頻率和PSV水平。在進行有效機械通氣的同時，同步主動采取祛痰、抗感染、營養(yǎng)支持和糾正電解質(zhì)紊亂等綜合治療。根據(jù)胸片上支氣管—肺部感染影吸收情況，動脈血氣分析和外周血白細胞記數(shù)等相關(guān)數(shù)據(jù)，其中主要是肺部感染控制窗(PIC)及呼吸機平臺壓降至20 cmH2O以下來決定通過導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管進行堵管，改用經(jīng)口鼻無創(chuàng)正壓通氣(BiPAP)，吸氣壓維持拔管前水平，根據(jù)患者呼吸情況和耐受程度調(diào)節(jié)壓力水平，病情好轉(zhuǎn)逐漸降低PSV水平，直至患者可穩(wěn)定自主呼吸。如患者行無創(chuàng)通氣過程中，痰液較多可經(jīng)金屬套管處吸痰。

對照組：實施有創(chuàng)通氣法上同序貫治療組一致，輔以SIMV + PSV方式，再逐步過渡撤機，SIMV頻率降至5次/min，PSV水平降至5~7 cmH2O，穩(wěn)定后試行脫機直至完全脫機堵管。

1.3觀察指標

對序貫治療組與對照組撤除有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣時患者的一般情況分別予以記錄。記錄動脈血氣有關(guān)指標，兩組出現(xiàn)肺部感染控制窗的時間、總機械通氣時間、接受有創(chuàng)通氣時間、發(fā)生VAP的例數(shù)。

1.4統(tǒng)計方法

對所記錄數(shù)據(jù)，采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件處理，予以詳細的分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）的形式表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究結(jié)果比較

序貫治療組與對照組的研究結(jié)果比較見表1。在ICU住院時間、呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)、有創(chuàng)機械通氣時間三個方面治療組與對照組進行對比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　序貫治療組與對照組治療指標比較[(x±s)，d]

2.2 VAP例數(shù)

序貫治療組與對照組的VAP例數(shù)比較見表2。兩組進行對比，其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2　 VAP例數(shù)比較

3　討論

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）,特別是AECOPD是引起呼吸衰竭的最常見原因之一，呼吸衰竭多選用機械通氣。鑒于常規(guī)采取的有創(chuàng)機械通氣存在人工氣道，易導(dǎo)致下呼吸道感染和呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）［2,3,8］，造成治療過程反復(fù)，進而撤機過程受到拖延甚至反復(fù)，更有甚者造成呼吸機依賴。因此近幾年，無創(chuàng)機械通氣技術(shù)越來越多地在國內(nèi)外被應(yīng)用于COPD患者，無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣相比，具有如下優(yōu)點：①有創(chuàng)通氣所致的并發(fā)癥得以避免；②鎮(zhèn)靜劑的使用相應(yīng)降低或得以避免；③機械通氣相關(guān)性肺炎VAP的發(fā)生降低了；④患者痛苦小，接受起來更容易。無創(chuàng)通氣的作用主要體現(xiàn)在解除呼吸肌疲勞，但對氣道分泌物多，支氣管、肺部感染嚴重及中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴重受抑的病例則難以帶來很好的療效。根據(jù)無創(chuàng)及有創(chuàng)機械通氣的優(yōu)缺點，該院對AECOPD患者進行微創(chuàng)氣管切開，行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣，充分發(fā)揮了機械通氣的優(yōu)點。序貫機械通氣治療過程中，掌握好有創(chuàng)機械通氣向無創(chuàng)機械通氣轉(zhuǎn)換的時機是關(guān)鍵，即發(fā)現(xiàn)肺部感染控制窗(PIC)后轉(zhuǎn)為無創(chuàng)機械通氣尤為重要[4,6]。目前大多數(shù)醫(yī)院采用氣管插管，而該院行微創(chuàng)氣管切開，雖對氣管行有創(chuàng)切開，但可以進一步減少鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，避免對咽喉部的長時間損傷，最重要的是采用導(dǎo)絲引導(dǎo)更換金屬套管使無創(chuàng)和有創(chuàng)機械通氣交替自如。并且可以及時引流氣道分泌物和保證通氣效果，減少VAP的發(fā)生,痰量增多、引流不暢而致Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣是挽救患者生命的重要選擇[5]。

研究結(jié)果表明,微創(chuàng)氣管切開行序貫通氣療法治療AECOPD并重癥呼吸衰竭與常規(guī)有創(chuàng)通氣相比,極大程度上減少了有創(chuàng)通氣的時間及總的機械通氣，減少了VAP的發(fā)生率[7]，縮短了住ICU的時間,可使患者順利脫機，此方法對高齡狀態(tài)較差的患者可能更有其優(yōu)勢。治療組和對照組比較，治療組的有創(chuàng)機械通氣時間為(6.3±2.9)d明顯低于對照組的(13.8±9.5)d (P<0.05);治療組的總機械通氣時間為（8.1±3.4）d明顯低于對照組的（13.8±9.5）d (P<0.05)；治療組的呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生例數(shù)為2例大大低于對照組的10例(P<0.05);治療組的ICU住院時間為(9.3±3.1)d和明顯低于對照組的(15.5±7.1)d (P<0.05)。

綜上所述，提示微創(chuàng)氣管切開序貫通氣療法有很好的臨床應(yīng)用價值,對臨床醫(yī)生來講，是一種新的更為有效的策略，值得進行臨床推廣，但本次研究患者例數(shù)較少，對于該研究結(jié)論可能還需要進一步研究。

[參考文獻]

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2013,36(4):255-264.

[2]Gook DJ,koiief MH.Risk factors for ICU-acguired pneumonia[J].JAMA, 1998,279:1605-1606.

[3]Koiief MH.The prerention of ventiiator-associate pneumonia [J].N EngJ Med,1999,340:627 - 634.

[4]陳占偉.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效分析[J].中國臨床新醫(yī)學(xué),2014,7(5)：440-442.

[5]鄧全英,凌璇．有創(chuàng)機械通氣患者系統(tǒng)排痰護理效果分析[J].中國當代醫(yī)藥,2012,19(2):133－134．

[6]張雪彥,趙曄．有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420－421.

[7]李連彬．有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效分析[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,20(2):342-343.

[8]王辰,商鳴宇,黃克武,等．有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23 (4)：212－214．