蘇彩霞,林楓,江鐘立

(1.江蘇盛澤醫(yī)院,蘇州 215228;2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210000)

臨床上常用的疼痛評(píng)估量表主要以簡(jiǎn)式 McGill疼痛量表為代表,但這類方法主觀性較高,對(duì)疼痛位置和程度的客觀量化評(píng)估不足。從病理機(jī)制上來(lái)說(shuō),目前認(rèn)為MPS主要是由于在創(chuàng)傷、勞損、過(guò)載、風(fēng)寒、情緒及心理應(yīng)激等多種因素作用下,神經(jīng)肌肉接頭處肌節(jié)收縮形成肌硬結(jié),并在局部造成能量代謝障礙,最終形成壓痛結(jié)節(jié)和緊張性條索[8,14-15]。這種病理機(jī)制提示,扳機(jī)點(diǎn)所在肌肉存在局部體質(zhì)成分的變化,而針對(duì)體質(zhì)成分進(jìn)行量化測(cè)定,可能提供 MPS扳機(jī)點(diǎn)特有的新型疼痛客觀量化評(píng)估手段。

由于針刺和溫?zé)嶂委熓荕PS的兩種獨(dú)立的治療方法,為拓展疼痛評(píng)估方法并研發(fā)實(shí)用新型 MPS治療技術(shù),本研究在溫針灸治療 MPS的基礎(chǔ)上,采用簡(jiǎn)式McGill疼痛量表配合基于人體導(dǎo)電性的痛點(diǎn)量化檢測(cè)手段,對(duì)MPS的溫針灸臨床療效進(jìn)行觀察,并為疼痛量化評(píng)估提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例頸背MPS患者均為 2012年7月至2014年5月我院康復(fù)科門診及住院患者,所有患者血沉、類風(fēng)濕因子、血尿酸等檢查未見異常,排除頸、腰椎病及肩周炎,排除來(lái)自器質(zhì)性和其他病變引起的疼痛。按就診先后順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男6例,女24例;平均年齡為(39±11)歲;平均病程為(6.07±3.42)個(gè)月。對(duì)照組中男7例,女23例;平均年齡為(44±12)歲;平均病程為(6.86±3.85)個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]

根據(jù)1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①有外傷后治療不當(dāng)、勞損或外感風(fēng)寒等病史;②多發(fā)于老年人,好發(fā)于兩肩胛之間,尤以體力勞動(dòng)者多見;③頸背部酸痛,肌肉僵硬板滯,有沉重感,疼痛常與天氣變化有關(guān),陰雨天及勞累后可使癥狀加重;④頸背部有固定壓痛點(diǎn)或壓痛較為廣泛,背部肌肉僵硬,沿骶棘肌行走方向?？捎|到條索狀改變,腰背功能活動(dòng)大多正常,X線攝片檢查無(wú)陽(yáng)性征。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照Bennett R等[17]在1999年提出的MPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)分為①主訴區(qū)域性疼痛;②主訴疼痛或觸發(fā)點(diǎn)牽涉痛分布區(qū)域的感覺異常;③受累肌肉可觸及緊張帶;④緊張帶內(nèi)某處有劇烈點(diǎn)狀觸痛;⑤測(cè)量關(guān)節(jié)活動(dòng)有某種程度的運(yùn)動(dòng)受限。次要標(biāo)準(zhǔn)分為①壓迫壓痛點(diǎn)可再次產(chǎn)生臨床疼痛或感覺改變;②在壓痛處橫向快速觸診或針刺可引出局部顫搐反應(yīng);③牽拉肌肉或壓痛點(diǎn)(扳機(jī)點(diǎn))封閉均可減輕疼痛。以上滿足5個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②同意并簽署知情同意書。

二是從可行性角度而言，域外國(guó)家規(guī)章司法審查的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是行政訴訟制度較為發(fā)達(dá)的西方國(guó)家對(duì)于行政規(guī)章的司法監(jiān)督方面的具體做法可以給我們提供有益的借鑒，并且將政府規(guī)章納入行政訴訟附帶審查并不影響現(xiàn)有司法體制和行政體制的運(yùn)行與銜接，目前法院在行政訴訟審判依據(jù)中將規(guī)章作為“參照適用”的定位，本身在某種程度上就有一種“審查”的意味，將規(guī)章納入行政訴訟附帶審查也是目前司法體制可以承受的范圍，沒有改變?nèi)嗣翊泶髸?huì)這一根本政治制度，也不是西方意義上的“三權(quán)分立”，根本上都是全面深化依法治國(guó)、將權(quán)力納入監(jiān)督視野的必要舉措。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②合并嚴(yán)重心腦腎疾病,有出血傾向或治療部位組織有感染;③孕婦或有發(fā)熱、凝血功能障礙者;④同時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥或激素類藥物,可能對(duì)治療效果造成影響者;⑤不符合納入標(biāo)準(zhǔn),資料不全影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 治療組

取局部阿是穴、硬結(jié)、條索及肌緊張帶。常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的直徑為0.30 mm毫針進(jìn)行針刺,根據(jù)部位及患者體質(zhì)、肥瘦情況選取長(zhǎng)度適宜的針具。每穴直刺0.5～0.8寸,以局部酸脹為度。針刺阿是穴及硬結(jié)處時(shí),醫(yī)者左手拇指、食指固定病灶點(diǎn),右手持針,針尖沿觸痛反應(yīng)點(diǎn)或硬結(jié)點(diǎn)進(jìn)針后,緩慢穿過(guò)筋結(jié)后,將針順時(shí)針方向捻轉(zhuǎn),纏繞肌纖維直至旋緊為止,人為造成滯針;再運(yùn)用震顫法,使針身輕微震顫以增強(qiáng)針刺感應(yīng)。針刺條索及緊張帶時(shí),可在肌緊張帶及條索帶內(nèi)每隔1 cm處進(jìn)行直刺。然后取長(zhǎng)約2 cm的艾炷,套于針柄上點(diǎn)燃,治療時(shí)間為20 min。

2.2 對(duì)照組

取穴及行針方法同治療組。針刺得氣后,每次選取阿是穴及緊張帶各1對(duì)穴位接G6805型電針治療儀,采用疏密波,留針20 min。

兩組患者均隔日治療1次,6次為1個(gè)療程,共治療1個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)式McGill疼痛量表

McGill疼痛量表包括疼痛評(píng)定指數(shù)(values of pain rating index, PRI)、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)和現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(present pain intensity, PPI)3部分。兩組患者治療前后分別進(jìn)行評(píng)定。

3.1.2 痛點(diǎn)數(shù)量

痛點(diǎn)數(shù)量評(píng)估采用肌電阻測(cè)量?jī)x(日本Physion MD型)。該設(shè)備通過(guò)測(cè)量肌電阻而評(píng)估人體肌肉僵硬度和姿勢(shì)偏斜率。根據(jù)肌電阻值大小,用3種顏色表示痛點(diǎn)。嚴(yán)重疼痛為紅色,中度疼痛為黃色,輕度疼痛為藍(lán)色。治療前后痛點(diǎn)檢測(cè)結(jié)果見圖1。本研究主要觀察中重度痛點(diǎn)的變化。

圖1 治療前后痛點(diǎn)檢測(cè)對(duì)比示意圖

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[18]

痊愈:頸、肩、背部疼痛及沉重感、緊束感消失,活動(dòng)自如,恢復(fù)正常工作,患處檢查肌痙攣及條索狀物明顯減輕或消失。

好轉(zhuǎn):頸肩背部疼痛及沉重感、緊束感明顯減輕,不影響日常生活和工作,遇勞累或受涼后仍有不適。

無(wú)效:癥狀無(wú)改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為83.3%,對(duì)照組為66.7%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (n)

3.4.2 兩組治療前后簡(jiǎn)式 McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分比較

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)式McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組治療前后簡(jiǎn)式McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分比較(±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 PRI VAS PPI治療組 治療前 8.87±3.22 6.01±1.08 1.97±0.32(n=30)治療后 3.61±2.871)2) 3.04±1.211)2) 1.05±0.681)2)對(duì)照組 治療前 9.29±3.25 6.09±1.07 1.85±0.36(n=30)治療后 7.18±3.27 4.55±1.161) 1.14±0.491)

由表2可見,兩組治療前簡(jiǎn)式 McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分(PRI、VAS及 PPI)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后簡(jiǎn)式McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后VAS及PPI評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后簡(jiǎn)式McGill疼痛量表各項(xiàng)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.4.3 兩組治療前后痛點(diǎn)數(shù)量比較

由表 3可見,兩組治療前紅點(diǎn)和黃點(diǎn)痛點(diǎn)數(shù)量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組治療后紅點(diǎn)和黃點(diǎn)痛點(diǎn)數(shù)量與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)照組治療后紅點(diǎn)痛點(diǎn)數(shù)量與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后紅點(diǎn)和黃點(diǎn)痛點(diǎn)數(shù)量與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后肌電阻測(cè)量?jī)x痛點(diǎn)數(shù)量比較(±s,個(gè))

表3 兩組治療前后肌電阻測(cè)量?jī)x痛點(diǎn)數(shù)量比較(±s,個(gè))

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 n 時(shí)間 紅點(diǎn) 黃點(diǎn)治療組 30 治療前 5.34±4.35 5.14±3.00治療后 2.53±3.121)2) 3.00±3.031)2)對(duì)照組 30 治療前 5.46±3.31 4.61±2.87治療后 3.50±3.911) 3.57±2.36

4 討論

疼痛是一種由急性或潛在組織損傷引起的,或以這些損傷來(lái)描述的、不愉快的感覺和情感體驗(yàn)[19]。MPS是一種發(fā)生率較高、機(jī)制相對(duì)明確、疼痛較為明顯、干預(yù)手段研究較為深入的疾病,由此使其成為可供研究疼痛評(píng)估和治療的臨床模型[3,8,14]。本研究以溫針灸為干預(yù)手段,以肌電阻測(cè)評(píng)作為客觀量化手段,以臨床常用的McGill量表為外部效度指標(biāo),從而為評(píng)估和治療疼痛提供新視角。

在Simons和Tavell提出的255個(gè)扳機(jī)點(diǎn)中,有92%與腧穴在解剖位置對(duì)應(yīng),79.5%與腧穴在臨床主治上相關(guān),有 76%的扳機(jī)點(diǎn)的牽涉痛路線與其對(duì)應(yīng)腧穴所在經(jīng)絡(luò)走向一致[20]。扳機(jī)點(diǎn)與腧穴這種在解剖和臨床治療的相關(guān)性提示,針刺腧穴治療痛證的療效與扳機(jī)點(diǎn)相關(guān)。從中醫(yī)學(xué)理論來(lái)看,MPS屬“痹證”“筋痹”“經(jīng)筋病”范疇。本研究選取壓痛點(diǎn)、肌硬結(jié)或緊張帶內(nèi)1 cm進(jìn)行排刺,體現(xiàn)“以痛為腧”。采用排刺治療方法,可疏通局部經(jīng)氣,促進(jìn)血液循環(huán),加速患部肌肉神經(jīng)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,且治療組治療后PRI、VAS和PPI評(píng)分顯著降低(均 P＜0.05),明顯優(yōu)于對(duì)照組(均 P＜0.05),由此可提供溫針灸療效的校標(biāo)效度證據(jù)。基于肌電阻的痛點(diǎn)測(cè)定顯示,治療組治療后中重度痛點(diǎn)(黃點(diǎn)和紅點(diǎn))均有明顯改善(均 P＜0.05),并且優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05),提示溫針灸治療 MPS療效可以體現(xiàn)在肌電阻痛點(diǎn)指標(biāo)上。

肌源性疼痛與肌肉僵硬和姿勢(shì)不對(duì)稱密切相關(guān),而肌電阻變化則提供了肌肉僵硬程度的量化測(cè)度[8]。艾灸能改善微循環(huán),調(diào)節(jié)血管舒縮,其溫?zé)嶙饔脤?duì)僵硬的肌肉可以起到明顯的放松作用[21-23]。溫針灸結(jié)合了針刺和艾灸兩方面的作用,從理論上而言,可能對(duì)伴有肌肉僵硬的疼痛有更好的效果。本研究從主觀評(píng)定和客觀測(cè)度兩方面提供了溫針灸治療 MPS的有效證據(jù),從而證實(shí)該理論推測(cè)。然而由于受到樣本量的限制,本研究未能對(duì)部位、經(jīng)絡(luò)和MPS伴發(fā)癥進(jìn)行分層對(duì)照和分析,從而使研究結(jié)論具有局限性,尚待進(jìn)一步研究細(xì)化結(jié)論。

[1]Gerwin RD. Diagnosis of myofascial pain syndrome[J]. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014,25(2):341-355.

[2]Borg-Stein J, Iaccarino MA. Myofascial pain syndrome treatments[J].Phys Med Rehabil Clin N Am, 2014,25(2):357-374.

[3]Jaeger B. Myofascial trigger point pain[J]. Alpha Omegan, 2013,106(1-2):14-22.

[4]Desai MJ, Bean MC, Heckman TW, et al. Treatment of myofascial pain[J]. Pain Manag, 2013,3(1):67-79.

[5]Yap EC. Myofascial pain-an overview[J]. Ann Acad Med Singapore,2007,36(1):43-48.

[6]Celiker R, Atalay A, Guven Z. Health-related quality of life in patients with myofascial pain syndrome[J]. Curr Pain Headache Rep, 2010,14(5):361-366.

[7]L?we B, Spitzer RL, Williams JB, et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment[J]. Gen Hosp Psychiatry, 2008,30(3):191-199.

[8]Mense S, Simons DG, Russell IJ.肌痛[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:4.

[9]Chou LW, Hsieh YL, Chen HS, et al. Remote therapeutic effectiveness of acupuncture in treating myofascial trigger point of the upper trapezius muscle[J]. Am J Phys Med Rehabil, 2011,90 (12):1036-1049.

[10]Buchmann J, Neustadt B, Buchmann-Barthel K, et al. Objective measurement of tissue tension in myofascial trigger point areas before and during the administration of anesthesia with complete blocking of neuromuscular transmission[J]. Clin J Pain, 2014,30(3):191-198.

[11]De Andrés J, Adsuara VM, Palmisani S, et al. A double-blind,controlled, randomized trial to evaluate the efficacy of botulinum toxin for the treatment of lumbar myofascial pain in humans[J]. Reg Anesth Pain Med, 2010,35(3):255-260.

[12]楊延硯,周謀望,李玳,等.節(jié)段性神經(jīng)肌肉療法阻滯治療肌筋膜痛綜合征的療效分析[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(12):1131-1135.

[13]Desai M J, Shkolnikova T, Nava A, et al. A critical appraisal of the evidence for botulinum toxin type a in the treatment for cervicothoracic myofascial pain syndrome[J]. Pain Pract, 2014, 14(2):185-195.

[14]Abbaszadeh-Amirdehi M, Ansari NN, Naghdi S, et al. The neurophysiological effects of dry needling in patients with upper trapezius myofascial trigger points: study protocol of a controlled clinical trial[J]. BMJ Open, 2013,3(5):pii:e002825.

[15]Ge HY, Fernández-de-las-Pe?as C, Arendt-Nielsen L. Sympathetic facilitation of hyperalgesia evoked from myofascial tender and trigger points in patients with unilateral shoulder pain[J]. Clin Neurophysiol,2006,117(7):1545-1550.

[16]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京:南京大學(xué)出版社,1994:205.

[17]Bennett R. Myofascial pain syndromes and their evaluation[J]. Best Pract Res Clin Rheumatol, 2007,21(3):427-445.

[18]杜元灝,石學(xué)敏.中華針灸臨床診療規(guī)范[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2007:57-59.

[19]韓濟(jì)生.疼痛學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012:2.

[20]Dorsher PT. Can classical acupuncture points and trigger points be compared in the treatment of pain disorders? Birch’s analysis revisited[J]. J Altern Complement Med, 2008,14(4):353-359.

[21]蘇李,李亮,楊金生,等.艾灸對(duì)機(jī)體功能影響的現(xiàn)代研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(2):101-103.

[22]唐照亮.艾灸對(duì)血瘀證活血化瘀作用的研討[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,26(1):21-24.

[23]楊華元,胡追成.艾灸的生物物理特性[J].中國(guó)針灸,2009,29(11):897-899.