祁相煥,王紹謙,張德恩,張冬惠

(開封市第二人民醫(yī)院,開封 475002)

危重病患者多發(fā)生一個或多個臟器功能衰竭,一旦發(fā)生胃腸功能障礙,如呃逆、嘔吐、潰瘍、胃潴留、腸麻痹,使得藥物、營養(yǎng)吸收紊亂,臨床治療有很多的矛盾,針灸療法具有適應證廣、療效明顯、操作方便、安全無副反應等優(yōu)點,自建國以來,針灸臨床所涉及的病癥包括多系統(tǒng)病癥[1-5]。我科自 2011年以來對危重病患者早期實施針刺干預,并與常規(guī)治療相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有患者均來自開封市第二人民醫(yī)院自2011年2月至2014年9月收治的112例危重病患者,隨機分為常規(guī)組和針刺組。常規(guī)組56例,其中男39例,女17例;平均年齡(59±16)歲;原發(fā)病為腦出血11例,大面積腦梗死6例,重癥肺炎10例,各類中毒8例,慢阻肺急性發(fā)作7例,嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷3例,心肺復蘇術(shù)后4例,顱腦外傷3例,急性心肌梗死4例。針刺組56例,其中男34例,女22例;平均年齡(59±15)歲;原發(fā)病為腦出血9例,大面積腦梗死7例,重癥肺炎10例,各類中毒10例,慢阻肺急性發(fā)作6例,嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷2例,心肺復蘇術(shù)后5例,顱腦外傷2例,急性心肌梗死5例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入標準

急性生理學和慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)[6]＞15分[7]的危重病患者[8],住院時間均大于1星期。疾病嚴重程度按急性生理學與APACHEⅡ標準進行評分,胃腸功能評分標準[9],0分為無胃腸道癥狀;1分為腸內(nèi)營養(yǎng),計算需求50%或腹部手術(shù)后3 d仍無腸內(nèi)營養(yǎng);2分為食物不耐癥(因胃潴留、嘔吐、腸脹氣或嚴重腹瀉)或高腹壓綜合征;3分為食物不耐癥且高腹壓綜合征;4分為腹腔間隙綜合征。

1.3 排除標準

①慢性疾病終末期出現(xiàn)器官功能不全;②原發(fā)性免疫功能低下或免疫抑制劑治療患者;③貧血患者、入院時已出現(xiàn)胃腸功能衰竭者、重度營養(yǎng)不良者,惡性腫瘤晚期、人類免疫缺陷病毒(HIV)感染患者;④近期使用過促胃腸動力藥物,且仍在該藥物的5倍半衰期內(nèi);⑤胃腸切除術(shù)后;⑥治療未超過72 h死亡或出院者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

在治療原發(fā)病的基礎上,加用生大黃、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊(美常安),必須腸外營養(yǎng)時加用丙氨酰谷氨酰胺注射液,生大黃用量10 g,每日3次鼻飼,根據(jù)患者大便情況調(diào)整用量,枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊0.5 g,每日3次鼻飼,丙氨酰谷氨酰胺注射液100 mL(20 g)、復方氨基酸注射液500 mL靜脈滴注,每日1次。

2.2 針刺組

在常規(guī)組治療方法的基礎上加用電針治療。取水溝、內(nèi)關(guān)、公孫、足三里、上巨虛、天樞、膻中、中脘、梁門、合谷、太沖、氣海。水溝向鼻中隔方向斜刺5～8 mm,采用提插瀉法,以眼球濕潤為度;內(nèi)關(guān)直刺15～20 mm,行捻轉(zhuǎn)瀉法1 min;膻中向下平刺8～12 mm;天樞、中脘、氣海直刺20～25 mm;公孫直刺5～8 mm;合谷直刺5～10 mm;太沖穴刺向涌泉穴5～10 mm。各穴進針以得氣為度,留針20 min。其中中脘-梁門、足三里-上巨虛接G6805-Ⅰ電針治療儀,選連續(xù)波。

治療前與治療7 d、14 d評估患者胃腸功能評分、APACHEⅡ評分和營養(yǎng)狀況評分,及14 d時的預后。

3 治療效果

3.1 統(tǒng)計學方法

采用SPSSl7.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)結(jié)果分析。所得計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗與方差分析,兩兩比較采用q檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組治療前后胃腸功能評分比較

治療7 d,兩組胃腸功能評分均較治療前改善(P＜0.05),針刺組與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療14 d后,兩組胃腸功能評分與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01),針刺組與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明治療7 d、14 d兩組患者胃腸功能較治療前明顯改善,針刺組胃腸功能評分明顯低于常規(guī)組。詳見表1。

表1 兩組治療前后胃腸功能評分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后胃腸功能評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05,2)P＜0.01;與常規(guī)組比較3)P＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d 治療14 d針刺組 56 2.52±0.57 1.45±0.631)3) 0.48±0.932)3)常規(guī)組 56 2.48±0.60 1.73±0.671) 0.95±0.932)

3.2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較

治療7 d、14 d,兩組APACHEⅡ評分均較治療前改善(P＜0.01),治療7 d時,針刺組與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);治療14 d時,針刺組與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)果表明治療后兩組APACHEⅡ評分均有所下降,針刺組下降更為明顯。詳見表2。

3.2.3 兩組患者死亡率比較

針刺組死亡率低于常規(guī)組,但兩組死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

3.2.4 兩組治療前后血紅蛋白及白蛋白比較

治療7 d,兩組患者血紅蛋白與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),兩組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療 14 d,兩組患者血紅蛋白與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),兩組之間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與常規(guī)組比較2)P＜0.05

組別 n 治療前 治療7 d 治療14 d針刺組 56 19.53±4.63 14.96±6.001)2) 11.89±9.551)2)常規(guī)組 56 20.00±4.69 12.80±5.441) 9.19±7.781)

表3 兩組患者死亡率比較

表4 兩組治療前后血紅蛋白及白蛋白比較 (±s,g/L)

表4 兩組治療前后血紅蛋白及白蛋白比較 (±s,g/L)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與常規(guī)組比較2)P＜0.05

組別 n 血紅蛋白白蛋白治療前 治療中 治療后 治療前 治療中 治療后針刺組 56 118.71±12.61 117.80±11.10 122.80±9.191)2) 30.89±4.31 30.30±3.98 32.21±4.451)2)常規(guī)組 56 119.10±12.46 116.96±10.61 120.67±12.461) 30.05±3.94 29.57±3.98 31.43±4.411)

3.2.5 兩組患者在不同干預條件下營養(yǎng)方式的轉(zhuǎn)變

兩組均能有效維持胃腸功能,保證腸內(nèi)營養(yǎng)順利進行,針刺組有3例完全腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)榛旌蠣I養(yǎng),提示針刺能有效改善患者胃腸功能。而常規(guī)組最終有4例不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),轉(zhuǎn)換為混合營養(yǎng),2例轉(zhuǎn)換為完全腸外營養(yǎng)。詳見表5。

表5 兩組患者在不同干預條件下營養(yǎng)方式的轉(zhuǎn)變 (n)

4 討論

近年來的研究證明胃腸以其在體內(nèi)獨特的生理環(huán)境積極參與了危重病的病理生理過程,如嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染、休克等,可導致胃腸黏膜水腫、糜爛和潰瘍形成,使腸壁血管通透性增加,為細菌和毒素進入體循環(huán)創(chuàng)造了條件,加之胃腸營養(yǎng)障礙,胃腸蠕動減弱或消失,腸道細菌和毒素排出障礙,腸道菌群紊亂以及胃腸道免疫屏障減弱,為腸源性感染的發(fā)生奠定了基礎。上述病理生理過程是促發(fā)多臟器功能障礙綜合征的主要病理環(huán)節(jié)[10]。改善胃腸功能,保護胃腸屏障,預防胃腸功能衰竭是阻斷危重病發(fā)展為多臟器功能衰竭的重要環(huán)節(jié),是降低危重病病死率的主要手段。目前防治胃腸功能障礙主要機制[11]是改善胃腸道供血、選擇性消化道去污、清除氧自由基及營養(yǎng)支持;主要措施包括積極有效處理原發(fā)病,加強對休克、創(chuàng)傷、感染的早期處理,糾正休克,尤其是隱形代償性休克,改善胃腸道黏膜血液灌注、選擇性消化道去污術(shù),包括抗生素生態(tài)療法和微生態(tài)制劑生態(tài)療法,維生素E和維生素C清除氧自由基,別嘌呤醇減少氧自由基的產(chǎn)生,中醫(yī)藥以大黃為主藥(活血化瘀、清熱解毒、扶正養(yǎng)陰理論),盡早予腸內(nèi)營養(yǎng)防止腸黏膜萎縮，必須腸外營養(yǎng)者加用谷氨酰胺、抗內(nèi)毒素和炎性介質(zhì),包括多黏菌素,布洛芬,連續(xù)血液凈化、應激性潰瘍及中毒性腸麻痹的治療。

中醫(yī)學認為“脾胃為氣血生化之源、后天之本,得胃氣者則生,失胃氣者則死”,都說明了胃腸功能的重要性。對胃腸黏膜屏障功能的保護或恢復作用是通過多途徑實現(xiàn)的。后天各個腑器組織結(jié)構(gòu)及功能的完整均依賴于脾胃對飲食的運化、吸收、輸布功能的正常。危重病患者發(fā)生胃腸功能障礙,常表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、潰瘍、胃潴留、腸麻痹,使得藥物及營養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝紊亂。中醫(yī)學認為胃腸功能紊亂皆由“神不導氣、氣機逆亂、瘀濁阻滯”所致,且“六腑以通為用”,治療關(guān)鍵在于調(diào)神理氣、通腑瀉濁,如此氣機順暢,清升濁降,瘀濁自除。且危重病患者多發(fā)生一個或多個臟器功能衰竭,臨床治療有很多的矛盾,針刺療法具有適應證廣、療效明顯、操作方便、安全無副反應等優(yōu)點,自建國以來,針灸臨床所涉及的病癥包括多系統(tǒng)病癥[12-13]。

大量文獻研究表明針灸治療能夠調(diào)節(jié)胃腸功能,針灸的傳入沖動經(jīng)軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢兩條通路傳入,經(jīng)脊髓向上到達大腦各級中樞,并與內(nèi)臟發(fā)生聯(lián)系,經(jīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)及體液途徑傳出,調(diào)節(jié)胃、腸功能[14]。內(nèi)關(guān)為八脈交會穴,主治胃心胸疾病[15-21];中脘為手太陽、手少陽、足陽明、任脈之會,又為六腑之會,胃之募穴,為通腑升清降濁之要穴[22-23];足三里為足陽明經(jīng)之合穴,胃腑的下合穴,有健脾和胃、益氣升清之功[24-25]?，F(xiàn)代研究表明針刺足三里對高張運動亢進的腸管有抑制作用,對降低張力的腸管有興奮作用,可促進腸管的運動功能。針刺足三里穴后對損傷的胃黏膜血流量明顯提升[26]。天樞穴有疏調(diào)腸腑、消食導滯、活血化瘀、化濕和中、制瀉止痛、理氣通便之功,擅治各種腸腑病及腸腑相關(guān)病證[27-29]。上巨虛是大腸的下合穴,中醫(yī)學認為“合治內(nèi)腑”。張靖等[30]發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛穴可以使腸組織中的sIgA含量升高,提示針刺可以提高機體的胃腸黏膜免疫力。

在“未病先防、既病防變”的思想指導下,不治已病治未病。我們在危重病患者入院早期給予電針治療,在防治胃腸功能衰竭方面取得了很好的效果。治療第7天和第14天,兩組胃腸功能評分均較治療前改善,且針刺組效果優(yōu)于常規(guī)組;治療第7天、第14天兩組APACHEⅡ評分均較治療前改善,且針刺組療效優(yōu)于常規(guī)組;治療第7天兩組患者血紅蛋白較治療前無明顯改變,第14天時兩組患者血紅蛋白較治療前升高,提示兩種方法均能在保持血紅蛋白不變的情況下并提高血紅蛋白濃度,而針刺組稍優(yōu)于常規(guī)組;兩種方法均能在保持白蛋白不變的情況下,提高血紅蛋白濃度,而針刺組稍優(yōu)于常規(guī)組。

本研究結(jié)果提示兩組治療均能有效改善患者胃腸功能,降低胃腸功能衰竭發(fā)生率,針刺組效果優(yōu)于常規(guī)組;兩組治療均能有效維持患者胃腸功能,有效維持患者營養(yǎng)需求,并改善患者營養(yǎng)狀況,針刺組優(yōu)于常規(guī)組;兩組方法均能有效降低APACHEⅡ評分,改善患者預后,針刺組優(yōu)于常規(guī)組。早期電針干預能有效改善患者胃腸功能,提高腸內(nèi)營養(yǎng)成功率,改善患者營養(yǎng),降低患者APACHEⅡ評分,改善患者預后。電針療法簡、便、效,安全無毒副反應。

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