段 艷 廖榮鑫

（1.廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院 科技處，廣東 廣州 510430；2.東莞廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥數(shù)理工程研究院，廣東 東莞 523808）

近年來，醫(yī)療安全已成為整個社會關(guān)注的重要話題。從20世紀(jì)90年代WHO就開始搜集及研究澳、英、美、新、加等國家關(guān)于醫(yī)療安全的相關(guān)信息，結(jié)果顯示，澳大利亞17.5%的住院病人因醫(yī)療安全而受影響，其中約48%是可以避免的；在英國，有10%的住院患者受到危害，其中約有49.8%是可以避免的；在美國，平均每年有4.5萬至8.9萬人因醫(yī)療事故而死亡；在新西蘭，有13.1%的病人受影響，其中約26.2%是完全可以避免的；在加拿大，受危害的住院病人有8.2%，其中約27.5%是可以避免的[1]?？梢姡词乖趽碛邢冗M(jìn)醫(yī)療技術(shù)的西方發(fā)達(dá)國家，每年也有大量患者因醫(yī)療安全事故而死亡。因此，醫(yī)療服務(wù)在全世界均存在著巨大的風(fēng)險性。

針對醫(yī)療安全管理方面，我國盡管出臺了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理條例》《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》及各臨床科室的診療常規(guī)等[2]，但針對出現(xiàn)的醫(yī)療不良事件往往采用事后管理及責(zé)任追究的處理方法、行政督查和行政處罰為主的管理模式[3]，存在醫(yī)療安全監(jiān)控上難以避免信息來源局限、重責(zé)任輕學(xué)習(xí)、缺乏外部交流及分析反饋等缺點(diǎn)。在我國，隨著近年來醫(yī)療事故及醫(yī)患糾紛發(fā)生的逐漸頻繁，醫(yī)院的正常運(yùn)行甚至和諧社會的構(gòu)建均受到了影響，建立醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)迫在眉睫。

一、調(diào)查范圍及方法

本文以廣州市某民營醫(yī)院近5年(2007-2011年)發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者為研究對象（共133例），并抽取醫(yī)療糾紛住院患者（共76例）的住院病歷76份、普通病例76份作為研究資料。應(yīng)用Logistic回歸分析、t檢驗、卡方檢驗等醫(yī)學(xué)統(tǒng)計方法，運(yùn)用SPSS11.5醫(yī)學(xué)統(tǒng)計軟件，進(jìn)行系統(tǒng)性統(tǒng)計分析。通過糾紛病人和普通病人各項指征的對比，探求醫(yī)患之間引起醫(yī)療糾紛的緣由，并在此基礎(chǔ)上探索醫(yī)療安全監(jiān)控管理的規(guī)范措施和長效管理機(jī)制，從而提高醫(yī)院管理工作質(zhì)量，最大限度地降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

二、調(diào)查的基本情況

（一）醫(yī)療糾紛基本情況

1.醫(yī)療糾紛分布情況

研究對象為廣州市某民營醫(yī)院。該院5年間（2007-2011年）共發(fā)生醫(yī)療糾紛133例（包括門診和住院部病人，其中76例住院糾紛病例）。表1所示為5年間廣州市某民營醫(yī)院 （門診與住院部）各科室發(fā)生醫(yī)療糾紛的分布，其中，外科病區(qū)發(fā)生的醫(yī)療糾紛最多，共59起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率高達(dá)44.3%；門、急診及其它共40起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為30.1%；內(nèi)科病區(qū)醫(yī)療糾紛共發(fā)生34起，醫(yī)療糾紛發(fā)生率占總體的25.6%。

表1 醫(yī)療糾紛所在科室分布比例一覽表 /例

2.醫(yī)療糾紛賠償情況

該院近5年發(fā)生醫(yī)療糾紛后醫(yī)院給予病人及其家屬的賠償總金額為113.37萬元。2007-2011年醫(yī)療糾紛補(bǔ)償總金額為113.37萬元。其中，2011年補(bǔ)償總金額為39.17萬元，2010年補(bǔ)償總金額為20.92萬元，2009年補(bǔ)償總金額為14.37萬元，2008年補(bǔ)償總金額為23.21萬元，2007年補(bǔ)償總金額為15.70 萬元（見表 2）。

表2 醫(yī)療糾紛賠償一覽表 /萬元

（二）醫(yī)療糾紛情況具體分析

選取76例住院糾紛病例，隨機(jī)抽取與其相鄰的普通病歷做參照對比。

1.住院病人所患疾病種類

“入院診斷”是指病人住院病歷中首次病程記錄所診斷病人所患疾病種類。由表3可見，糾紛病人患三種及以上疾病者占36.8%，普通病人患三種及以上疾病者占15.8%；糾紛病人患單種疾病者占32.9%，普通病人患單種疾病者占67.1%；卡方檢驗結(jié)果顯示：P＜0.05，由此可見，兩組所患疾病種類有明顯差異，糾紛病人組患病種類明顯多于普通病人組。

表3 住院病人所患疾病種類

2.住院病人手術(shù)情況

住院糾紛病人未手術(shù)者占71.1%，普通病人未手術(shù)者占89.5%；住院糾紛病人手術(shù)者占28.9%，普通病人手術(shù)者僅占10.5%，卡方檢驗顯示，兩組病人之間手術(shù)者具有顯著性差異，見表4。

表4 住院病人手術(shù)情況

3.住院病人病情變化情況

在死亡率上，普通病人死亡率為6.6%，糾紛病人高達(dá)31.6%；普通病人治愈率為55.3%，而糾紛病人為32.9%；應(yīng)用卡方檢驗進(jìn)行分析比較，結(jié)果顯示，兩組患者病情轉(zhuǎn)歸有顯著差異。當(dāng)病人病情危重，患幾種疾病時，需要多學(xué)科、多?？频膶＜視\，轉(zhuǎn)入其他科室繼續(xù)診斷治療。由轉(zhuǎn)入科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師會診后同意方可轉(zhuǎn)科，見表5。

表5 住院病人病情變化（出院時）

（三）醫(yī)患之間交流、溝通情況

1.病情知情同意書簽署情況

知情同意書是指病人入院后主管醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查、輔助檢查等充分了解病人病情后，向病人及其家屬對患者所患疾病的檢查結(jié)果、治療、預(yù)后、注意事項等做一詳細(xì)介紹，并由病人及其家屬簽名以示對病人病情已了解。由表6可見，普通患者簽署病情知情同意書者占42.1%，糾紛患者中簽署病情知情同意書者占34.2%，糾紛患者中未簽署病情知情同意書者為50人，占65.8%。

表6 簽署病情知情同意書情況

2.醫(yī)患之間交流溝通情況

醫(yī)患溝通在臨床上是非常重要的，通過醫(yī)患及時溝通，使患者及其家屬及時了解病情變化，同時減少了很多醫(yī)患之間因溝通不及時導(dǎo)致的矛盾和糾紛。進(jìn)行了3次及以上醫(yī)患者溝通的糾紛患者只有3.9%；僅有19.7%的普通患者未進(jìn)行過醫(yī)患者溝通；然而卻有高達(dá)56.6%的糾紛病人醫(yī)患之間從未很好地溝通過（見表7）。

表7 醫(yī)患溝通次數(shù)

（四）醫(yī)療糾紛處理方式

表8所示為5年間廣州市某民營醫(yī)院（門診與住院部）醫(yī)療糾紛處理方式的概況，在處理醫(yī)療糾紛方式上，16例 （占12.1%）采取了民事調(diào)解來解決；絕大多數(shù)病例（117例，占87.9%）醫(yī)療糾紛通過醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與病人及其家屬雙方通過心平氣和的談判來解決；醫(yī)療事故鑒定的病例僅8例，只占總數(shù)的6.0%。

表8 醫(yī)療糾紛處理方式分布情況

三、影響醫(yī)療安全的相關(guān)因素分析

本文主要從醫(yī)院管理因素、醫(yī)護(hù)因素、患者因素、社會因素四個角度來探討醫(yī)療糾紛[4]。1）從管理層面來分析，在目前政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足的背景下，形成了以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)院經(jīng)營模式，為醫(yī)療糾紛的形成提供了條件，一方面醫(yī)院追求經(jīng)濟(jì)效益，放松了對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控，忽視和放松了對醫(yī)院醫(yī)療安全及風(fēng)險的預(yù)防和評估；另一方面對醫(yī)療安全事件的處理不合理、不合法等[5]。2）從醫(yī)護(hù)人員方面來講，日常所見的醫(yī)療糾紛中，大部分發(fā)生在常見病及普通的疾病中[6]，而不是疑難雜癥，這與醫(yī)療服務(wù)的態(tài)度、醫(yī)患溝通技巧、誠信醫(yī)患關(guān)系密切相關(guān)。3）從患者方面來看，病人對醫(yī)生的期望值過高，加之醫(yī)生未能充分地與患者溝通病情及疾病的療效、轉(zhuǎn)歸及可能的風(fēng)險，當(dāng)疾病治療效果欠佳或惡化，未達(dá)到患者所期望的療效，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患雙方的矛盾和沖突，甚至出現(xiàn)傷醫(yī)事件。4）從社會發(fā)展來看，隨著人們文明素質(zhì)的提高，維權(quán)意識、法律意識逐漸加強(qiáng)，加上某些缺乏醫(yī)療常識的新聞媒體的負(fù)面報道，一定程度上誤導(dǎo)了群眾，導(dǎo)致患者對醫(yī)生的信任度下降，增加了醫(yī)療糾紛的處理難度。

四、對策及建議

（一）建立醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)

包括建立醫(yī)療安全報告系統(tǒng)、醫(yī)療安全不良事件統(tǒng)計分析評估系統(tǒng)、醫(yī)療安全預(yù)警反饋系統(tǒng)[5]。首先，采集醫(yī)院所發(fā)生的醫(yī)療事件，如輸血事件、跌倒事件、麻醉事件、手術(shù)事件及傷害事件、導(dǎo)管事件、藥物事件等，報告者需記錄發(fā)生事件的基本信息，如人員信息、事件發(fā)生的步驟、發(fā)生的地點(diǎn)等內(nèi)容，列出其發(fā)生的可能原因便于統(tǒng)計分析的管理。然后事件管理人員按事件的重要性進(jìn)行分度，對重要性高的進(jìn)行原因分析，并報告給科室或病區(qū)的主要負(fù)責(zé)人，結(jié)合反饋意見進(jìn)行修改；監(jiān)控系統(tǒng)綜合所采集的信息及所提供的統(tǒng)計功能，列出統(tǒng)計報表，為醫(yī)院提出量化措施提供根據(jù)。其次，相關(guān)職能部門通過收集的信息，利用醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)，采取定期預(yù)警的反饋預(yù)警，根據(jù)事件發(fā)生的次數(shù)及地點(diǎn)等次序，將排在前幾位的檢測指標(biāo)作為預(yù)警內(nèi)容，通過《醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)工作簡訊》的形式對全院定期公布相關(guān)醫(yī)療安全信息；根據(jù)損傷事件，選擇典型案例，組織相關(guān)醫(yī)療安全委員會的專家，通過案例分析及專家咨詢的方式，對不良醫(yī)療安全事件進(jìn)行深入的分析，定時發(fā)布典型案例。

（二）構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系

第一，醫(yī)患之間應(yīng)相互理解和包容，這是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的核心[7]。醫(yī)患關(guān)系是否和諧，關(guān)系到醫(yī)生和患者兩個方面?；颊邞?yīng)認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的探索性和不可避免的特點(diǎn)，充分理解醫(yī)護(hù)的不易和高風(fēng)險。只有醫(yī)患雙方相互理解、信任、尊重，才能形成良好的醫(yī)患關(guān)系。第二，醫(yī)患間相互溝通信任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬對疾病診療方案、費(fèi)用及療效、可能的風(fēng)險的溝通，重視患者的心理疏導(dǎo)，提高醫(yī)療質(zhì)量及專業(yè)素質(zhì)、服務(wù)意識，同時還要依靠患者的理解、配合及支持。第三，巧妙運(yùn)用新聞媒體的宣傳是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效手段。要重視與新聞媒體的溝通，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向，需學(xué)會巧用新聞媒體來向廣大群眾普及科學(xué)的醫(yī)療知識，了解國內(nèi)外先進(jìn)的診療技術(shù)及先進(jìn)管理，取長補(bǔ)短。一旦媒體介入，主動向媒體提供準(zhǔn)確全面的信息，借助媒體向公眾提供真實客觀的報道[8]。如因醫(yī)護(hù)自身原因被媒體曝光，需正視事實，深刻反思，認(rèn)真整改。第四，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的保證。應(yīng)建立有醫(yī)患雙方共同投保的醫(yī)療責(zé)任保險，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及家屬只需請律師與法院及保險公司協(xié)商即可，醫(yī)生和病人都可以通過這種責(zé)任保險得到幫助，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)也可以全身心投入到診療過程中去[9]。第五、提高政府公共衛(wèi)生責(zé)任是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的前提。只有積極發(fā)揮政府對群眾基本醫(yī)療保障的主導(dǎo)作用，增加對醫(yī)院服務(wù)行業(yè)的投入或補(bǔ)償，改革醫(yī)療服務(wù)體制，轉(zhuǎn)換公立醫(yī)療的運(yùn)行機(jī)制，始終把為患者服務(wù)作為出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)，才能真正解決群眾看病難、看病貴的問題。

結(jié)語

醫(yī)療安全工作是醫(yī)院管理工作的重要組成部分，更是醫(yī)院管理者不可忽視的重要工作。規(guī)范醫(yī)療安全管理工作，把握好新形勢下醫(yī)療安全管理工作的特性，分析研究醫(yī)院醫(yī)療安全管理工作的特點(diǎn)和存在的問題，從而找到解決問題的對策，這對保障醫(yī)院內(nèi)部穩(wěn)定，維護(hù)醫(yī)院正常工作秩序，保證醫(yī)務(wù)人員及患者的人身財產(chǎn)安全和醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，從而維護(hù)社會穩(wěn)定具有十分重要的意義。

[1]楊波,王乙紅,徐天強(qiáng),等.醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)運(yùn)行模式探討[J].中國衛(wèi)生資源,2008（5）:243-245.

[2]徐天強(qiáng),楊波,張軍,等.醫(yī)療安全監(jiān)控系統(tǒng)研究概述[J].中國衛(wèi)生資源,2008（5）:241-243.

[3]劉啟望,馮超,劉敏.對醫(yī)療安全管理體系建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2008(1):20-21.

[4]劉蘭芬,高連娣.醫(yī)療糾紛潛在影響因素分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010（6）:553-555.

[5]周秀紅，黃水英，張偉珍.鼓勵患者及家屬參與護(hù)理安全管理的實踐[J].護(hù)理學(xué)報，2012(7A).

[6]曹榮桂.醫(yī)院管理新編[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009：206.

[7]向瑞英.如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[J].清江論壇,2015（1）:68-76.

[8]張文娟,郝艷華,吳群紅,等.我國醫(yī)患關(guān)系緊張的原因及對策[J].醫(yī)學(xué)與社會,2014（4）:44-46.

[9]肖鵬.試論醫(yī)患關(guān)系緊張的制度原因及對策［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2006(3)：46－47.