李杰峰 王慶東 金艷南 彭高峰 康 樂 徐向峰 李付彬 路 坦

關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

李杰峰 王慶東 金艷南 彭高峰 康 樂 徐向峰 李付彬 路 坦

目的 探討關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 選擇我院2012年5月至2014年5月收治的70例膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，隨機(jī)表格法將其分為兩組，每組各35例。對照組采用單純抗風(fēng)濕藥物治療，觀察組則行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療，用藥2個(gè)月后隨訪6個(gè)月，比較兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、治療前、隨訪6個(gè)月VAS評分及Lysholm 評分。結(jié)果 觀察組隨訪 6 個(gè)月 VAS 評分（29．52±10．10）分，Lysholm 評分（83．43±9．66）分，與對照組的（46．45±12．78）分、（46．45±12．78）分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。另外，觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率85．8%，與對照組的62．8%比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效較好，能明顯促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；抗風(fēng)濕藥物；膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎作為臨床一種常見自身免疫性疾病，主要與關(guān)節(jié)滑膜慢性病變致使關(guān)節(jié)損害有關(guān)[1]，若不及時(shí)處理患病2年后骨關(guān)節(jié)損害將不可逆，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)滑膜組織多且易被侵蝕，目前臨床膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]，單純抗類風(fēng)濕藥物治療雖有一定的療效，但多數(shù)僅能治表，遠(yuǎn)期療效不是很理想。本研究對我院收治的膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療，效果令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2014年5月收治的膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者共70例，均經(jīng)腹腔鏡、手術(shù)病理檢查證實(shí)，排除肝腎功能嚴(yán)重障礙、手術(shù)禁忌癥、藥物過敏、凝血系統(tǒng)疾病、精神異常等患者。隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對照組與觀察組，每組各35例，對照組男12例，女23例；年齡28～70歲，平均（43.6±2.7）歲；病程2個(gè)月～10年，平均（2.1±0.4）年；其中單膝24例，雙膝11例。觀察組中男14例，女21例；年齡27～72歲，平均（43.8±2.8）歲；病程 3個(gè)月～11年，平均（2.3±0.5）年；其中單膝23例，雙膝12例。對比兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 觀察組給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療，手術(shù)操作：取平臥位，腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，從髕內(nèi)（外）上、髕前內(nèi)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡器械，關(guān)節(jié)鏡下觀察滑膜病變性質(zhì)、大小、范圍等情況，30°鏡以髕上囊、髕周、雙側(cè)溝、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙順序刨削，隨后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)入路切除內(nèi)外側(cè)間室滑膜。術(shù)中注意保護(hù)半月板或關(guān)節(jié)軟骨不受損害，術(shù)后及時(shí)行0.2mg腎上腺素、3ml透明質(zhì)酸鈉（1%）腔內(nèi)注射，以預(yù)防術(shù)后出血、粘連。術(shù)后指導(dǎo)患者彈力繃帶包扎，常規(guī)抗生素治療2～4d。另外，術(shù)后行7.5mg甲氨蝶呤（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19983205）口服，1次/周，7.5mg/次，同時(shí)20mg來氟米特（福建匯天生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20050175）口服，20mg/次，1次/d。對照組采取單純抗風(fēng)濕類藥物，甲氨蝶呤口服1次/周，7.5mg/次，來氟米特口服20mg/次，1次/d。疼痛嚴(yán)重者采取雙氯芬酸（北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H11021640）治療，50mg/次，3次/d。用藥2個(gè)月隨訪6個(gè)月，評價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo) 隨訪6個(gè)月，均獲訪，于治療前、隨訪6個(gè)月行VAS（視覺疼痛模擬）評分、Lysholm（膝關(guān)節(jié)）評分，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)以Lysholm評分為依據(jù)，優(yōu)：95分以上；良：85～94分；可：65～84分，差：65分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件錄分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評分及Lysholm評分比較 兩組隨訪6個(gè)月VAS評分、Lysholm評分較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t觀察組組內(nèi)=11.81、23.15，t對照組組內(nèi) =6.54、12.74，P＜0.01）。觀察組隨訪 6 個(gè)月VAS評分、Lysholm評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前、隨訪6個(gè)月VAS評分及Lysholm評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前、隨訪6個(gè)月VAS評分及Lysholm評分比較（±s，分）

組別 治療前 隨訪6個(gè)月 治療前 隨訪6個(gè)月VAS評分 Lysholm評分觀察組（n=35）69.85±17.50 29.52±10.10 32.76±8.62 83.43±9.66對照組（n=35）69.83±16.85 46.45±12.78 32.72±8.65 61.75±10.34 t 0.01 6.15 0.02 9.06 P 0.99 0.00 0.98 0.00

2.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況 隨訪6個(gè)月，均獲訪，觀察組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率85.8%，對照組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率62.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較n（%）

3 討論

膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限，晚期則出現(xiàn)不可逆性關(guān)節(jié)僵硬或畸形，給患者身心造成嚴(yán)重傷害。由于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎典型病理改變在于滑膜炎性反應(yīng)、滑膜血管增生，為此早期治療以清理炎性滑膜、消除炎癥為注[3]。

近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)在臨床類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中應(yīng)用較多，主要是通過將炎性滑膜組織切除，以減輕TNF-α（腫瘤壞死因子）、白細(xì)胞介素等相關(guān)炎性反應(yīng)，以控制病情，避免膝關(guān)節(jié)進(jìn)一步被破壞[4]。通常情況下關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)用于抗風(fēng)濕藥物治療半年后效果明顯欠佳患者，但近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)直接對早、中期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效，通過清除炎性滑膜能明顯促進(jìn)機(jī)體膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，短期療效明確，但臨床表明單純關(guān)節(jié)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期效果不是很滿意，易出現(xiàn)滑膜再生現(xiàn)象，為此術(shù)后建議聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療，以進(jìn)一步改善或穩(wěn)定病情，提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。晉松[5]等人通過對照實(shí)驗(yàn)表明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療療效明確，能明顯改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且臨床療效與分期密切相關(guān)，1期、2期療效明顯優(yōu)于3期。本文關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特治療，其中甲氨蝶呤是臨床最常見抗風(fēng)濕藥物，主要是通過減輕部分抗體炎性反應(yīng)、抑制骨髓活動(dòng)對膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起作用。來氟米特屬于免疫調(diào)節(jié)劑，主要是通過對二氫乳清活性酸脫氫酶抑制以減輕炎癥活動(dòng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療隨訪VAS評分明顯比對照組低，Lysholm評分明顯比對照組高，提示關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療能明顯減輕疼痛，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，這可能與手術(shù)切除炎性滑膜、關(guān)節(jié)腔沖洗減輕炎性反應(yīng)有關(guān)。觀察組隨訪6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)85.8%，明顯比對照組的62.8%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與陳國強(qiáng)[6]等人研究結(jié)果一致。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)聯(lián)合抗風(fēng)濕藥物治療能明顯減輕膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疼痛癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床進(jìn)一步研究。

[1]韓杰,何燕飛,陳孝,等．關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J]．中醫(yī)正骨,2010,22(9):45-46．

[2]解駿,肖漣波,徐岳林，等．88例患者106例膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎直視下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)后15年隨訪資料的研究[J]．生物醫(yī)學(xué)工程研究,2012,31(3):201-204．

[3]黃峰,毛瑞君,關(guān)家文,等．關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療膝類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J]．中國矯形外科雜志,2012,20(17):1619-1621．

[4]李棋,王慧燕,周宗科，等．關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)早中期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎[J]．實(shí)用骨科雜志,2011,17(4):313-315．

[5]晉松,鄭紅梅,林俊,等．關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)聯(lián)合藥物治療膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]．中國醫(yī)藥,2015,10(1):106-110．

[6]陳國強(qiáng),張紅衛(wèi),黎志鋒，等．關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)聯(lián)合改善病情抗風(fēng)濕藥物治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的隨訪觀察 [J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(29):2034-2037．

作者單位：462300河南省漯河高等醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院（李杰峰，王慶東，金艷南，彭高峰，康樂，徐向峰，李付彬）；453100新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（路坦）

R687．3

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