中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學(xué)分會過敏與臨床免疫專業(yè)委員會

·指南與共識·

斑貼試驗臨床應(yīng)用專家共識

中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學(xué)分會過敏與臨床免疫專業(yè)委員會

斑貼試驗在臨床上應(yīng)用有100多年的歷史，對協(xié)助診斷接觸性皮炎，檢測接觸性變應(yīng)原的可靠性已經(jīng)在臨床上得到了充分證明。在歐美等發(fā)達(dá)國家，斑貼試驗技術(shù)是皮膚科醫(yī)師須具備的基本技能之一。我國目前斑貼試驗技術(shù)雖然也有一定發(fā)展和應(yīng)用，但與發(fā)達(dá)國家相比還有很大差距，許多醫(yī)生對斑貼試驗的原理、適應(yīng)證、禁忌證、操作方法、注意事項、結(jié)果判讀、結(jié)果解釋、如何選擇待測變應(yīng)原等問題還不完全清楚。有鑒于此，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學(xué)分會過敏與臨床免疫專業(yè)委員會聯(lián)合國內(nèi)部分專家制定本共識。

近年來斑貼試驗有了很多進(jìn)展，限于篇幅，本共識不包括：①使用光變應(yīng)原在可疑光變態(tài)反應(yīng)患者進(jìn)行的光斑貼試驗；②使用藥物對可疑藥物變態(tài)反應(yīng)患者進(jìn)行的藥物斑貼試驗；③使用大分子變應(yīng)原在特應(yīng)性體質(zhì)者進(jìn)行的特應(yīng)性斑貼試驗。

一、斑貼試驗的原理

將小量接觸性變應(yīng)原直接接觸皮膚一段時間后，觀察是否在局部誘發(fā)一個輕度的接觸性皮炎，從而判斷患者是否對所測試的變應(yīng)原接觸過敏。主要用于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）的病因診斷，確定引起遲發(fā)型接觸性變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原［1］。

斑貼試驗屬于皮膚激發(fā)試驗，如果測試的變應(yīng)原對皮膚有刺激，同樣可以誘發(fā)出刺激性皮炎，因此，斑貼試驗應(yīng)該盡可能避免刺激性反應(yīng)。首先，盡量選擇市場銷售成熟的變應(yīng)原進(jìn)行測試。對于患者自己帶來的物質(zhì)必須熟悉其理化性質(zhì)，已知有刺激性的物質(zhì)，如，酸、堿、鹽及腐蝕性物質(zhì)不要直接進(jìn)行測試［2］。其次，即使是市場上銷售的變應(yīng)原，由于測試時間及皮膚狀態(tài)等因素的影響也會出現(xiàn)刺激性反應(yīng)。比如，夏季高溫、潮濕的環(huán)境、多汗、皮膚柔嫩者或者是特應(yīng)性皮炎患者容易出現(xiàn)刺激性反應(yīng)，必須注意與真正的過敏反應(yīng)相鑒別。同樣，由于斑貼試驗是皮膚激發(fā)試驗，可以引起如接觸性蕁麻疹甚至全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)的速發(fā)型接觸性反應(yīng)，有此類病史的患者不要使用可能引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原進(jìn)行斑貼試驗［3］。

二、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證：斑貼試驗適合于臨床上所有懷疑存在接觸變應(yīng)原引起的接觸性過敏的檢測，包括［4］：①變應(yīng)性接觸性皮炎，皮炎濕疹患者有明確接觸史提示可能是變應(yīng)性接觸性皮炎的患者；②特應(yīng)性皮炎患者；③各類濕疹皮炎尤其是脂溢性皮炎、淤積性皮炎等有急性發(fā)作史者；④接觸性皮炎綜合征（系統(tǒng)性接觸性皮炎）：表現(xiàn)為手足無規(guī)律的水皰性濕疹、狒狒綜合征樣發(fā)疹或泛發(fā)性濕疹［5］；⑤雖無明確接觸史，但發(fā)生在特殊部位的皮炎，如，手部、面部、頸部等暴露部位的皮炎濕疹；⑥淤積性皮炎、慢性濕疹及其他慢性復(fù)發(fā)性皮膚病懷疑有繼發(fā)性外用藥物接觸過敏時；⑦需要鑒別變應(yīng)性接觸性皮炎與刺激性接觸性皮炎時；⑧藥物性皮炎、食物過敏等懷疑是遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)引起時（此時應(yīng)該分別實施藥物性斑貼試驗及特應(yīng)性斑貼試驗）。

2.禁忌證：①已知對測試的變應(yīng)原過敏，比如，已知對對苯二胺過敏的染發(fā)皮炎患者不應(yīng)再測試對苯二胺；青霉素皮試陽性的患者不應(yīng)測試青霉素；②由于對妊娠和哺乳的影響不明確，孕婦和哺乳期婦女不能進(jìn)行斑貼試驗；③有速發(fā)型接觸性反應(yīng)，如，接觸性蕁麻疹，尤其是全身嚴(yán)重過敏反應(yīng)（過敏癥）的患者不能進(jìn)行可疑變應(yīng)原斑貼試驗；④已知對皮膚有毒、有害、有明顯刺激性的物質(zhì)，如，酸、堿、鹽、腐蝕性化學(xué)物質(zhì)等不能直接進(jìn)行斑貼試驗；⑤對無行為控制能力的患者或不能保證斑貼試驗條件的患者不能實施斑貼試驗。

三、變應(yīng)原

斑貼試驗測試的變應(yīng)原除了特應(yīng)性斑貼試驗中所用的是大分子物質(zhì)外，多數(shù)是小分子化學(xué)物質(zhì)，廣泛存在于我們的生產(chǎn)和生活環(huán)境中，如，衣物、首飾、居家用品、洗浴用品、生產(chǎn)材料、勞動工具、化妝品、藥品、食品及添加劑等中。目前，國際上已經(jīng)確定了4 000多種變應(yīng)原［6］。斑貼試驗應(yīng)根據(jù)患者的病史、尤其是接觸史、體檢、臨床特點、環(huán)境及職業(yè)暴露等因素選擇相應(yīng)的變應(yīng)原系列進(jìn)行測試。過敏原檢測的種類越多，針對性越強(qiáng)，檢測結(jié)果越好。

除了作市售變應(yīng)原斑貼試驗外，必要時，還需要對患者自帶的直接接觸物品進(jìn)行試驗。比如，化妝品、食物、衣物等，方法詳見有關(guān)文獻(xiàn)［7］。注意：有機(jī)溶劑、汽油、肥皂或洗滌劑等有刺激性的物質(zhì)不宜直接進(jìn)行斑貼試驗［7］。

四、測試系統(tǒng)和操作步驟

斑貼試驗的測試系統(tǒng)分為分離系統(tǒng)及直接用系統(tǒng)兩類。分離系統(tǒng)由斑試器和變應(yīng)原組成。惰性材料的斑試器有助于減少斑試器對變應(yīng)原理化性質(zhì)的影響；方形的斑試器有助于區(qū)別刺激性反應(yīng)，當(dāng)反應(yīng)呈邊界清楚的明顯方形時多提示為刺激性反應(yīng)。直接用系統(tǒng)將斑試器及變應(yīng)原一體化，變應(yīng)原直接包被于一種聚酯薄膜上，并黏附于膠帶上，外敷遮蓋層保護(hù)。測試時，只需把遮蓋層揭掉，直接敷貼即可。

操作步驟：先將變應(yīng)原從注射器或小瓶內(nèi)擠出，置于斑試器內(nèi)。液體變應(yīng)原則需預(yù)先在斑試器內(nèi)放置濾紙片，然后滴加變應(yīng)原。所加量以能接觸到皮膚又不溢出斑試器為度。變應(yīng)原加好后將斑試器敷貼于受試者皮膚上，用標(biāo)記筆作好標(biāo)記。敷貼48 h［8］。測試部位首選上背部，以上背部脊柱兩側(cè)部位最佳，也可以選上臂外側(cè)。下背部和前臂屈側(cè)皮膚由于吸收能力差，易致假陰性，不宜進(jìn)行斑貼試驗［8］。試驗應(yīng)在完好的皮膚上進(jìn)行。局部皮膚有創(chuàng)傷、炎癥或其他皮膚病時不宜進(jìn)行斑貼試驗。

五、結(jié)果判讀

1．判讀時間：敷貼48 h后除去測試物，0.5 h后進(jìn)行第1次判讀。在去除受試物后72～96 h進(jìn)行第2次判讀。綜合2次結(jié)果判斷最后結(jié)果。如果只能判讀1次，可以讓患者在敷貼48 h后自行去除測試物，24 h后就診判讀結(jié)果。此方法雖然較為方便，但是不能觀察某些反應(yīng)隨時間的變化，鑒別刺激性反應(yīng)。刺激性反應(yīng)多在去除變應(yīng)原后呈快速消退的趨勢，而變態(tài)反應(yīng)多在敷貼后2～4 d加重，然后逐漸消退。超過6 d出現(xiàn)的陽性反應(yīng)為延遲性反應(yīng)。如果在敷貼后7 d再觀察1次，可以多發(fā)現(xiàn)10%的陽性反應(yīng)。有些變應(yīng)原，如，新霉素、糖皮質(zhì)激素容易引起延遲性反應(yīng)，因此，應(yīng)在試驗的第7天再次判讀［9］。

2．判讀標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際接觸性皮炎研究小組（ICDRG）的推薦，斑貼試驗結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)見表1［10］。

3.刺激反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)的鑒別：判讀時必須注意鑒別刺激反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)一般為可觸及的（隆起性）紅斑，重者可以有水皰或大皰，邊界不清。皮疹可以擴(kuò)展至斑試器外，甚至沿淋巴管擴(kuò)展呈細(xì)紅線狀，瘙癢明顯。皮疹在去除測試物以后仍然可能加重，然后逐漸消退，持續(xù)數(shù)天。刺激性反應(yīng)可以與變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)完全相同。特征性的反應(yīng)包括：①表皮起皺，出現(xiàn)皺紋紙樣外觀；②干燥、脫屑；③孤立散在的丘疹；④色素性紫癜樣改變；⑤邊界非常清楚的紅斑，比如使用方形斑試器時紅斑呈邊界清楚的方形，而過敏反應(yīng)多呈圓形，可以擴(kuò)展至斑試器外；⑥膿皰；⑦壞死或潰瘍；⑧少見瘙癢,可有痛感及燒灼感；⑨皮疹在去除測試物后一般不會繼續(xù)加重，至第 4 天多消退［11］。

六、注意事項

1.在皮炎急性期不宜作斑貼試驗，以免發(fā)生泛發(fā)性皮炎；清潔測試區(qū)皮膚；變應(yīng)原與皮膚敷貼緊密。

2．停用可能影響試驗的藥物：①糖皮質(zhì)激素：無論口服或在斑貼試驗部位外用均可導(dǎo)致假陰性結(jié)果；一般系統(tǒng)用藥應(yīng)停藥2周以上，外用停用1周以上。由于糖皮質(zhì)激素種類多，作用持續(xù)時間差異較大，故停用時間還應(yīng)根據(jù)具體藥物靈活掌握；②抗組胺藥：對本試驗的影響尚有爭議，我國有研究顯示，每天口服10 mg氯雷他定不影響斑貼試驗結(jié)果，提示測試時不必停藥［12］；但多數(shù)學(xué)者依然建議停藥3 d以上；③免疫抑制劑：系統(tǒng)用藥及局部外用可抑制本反應(yīng)，建議系統(tǒng)用藥停藥2周以上，外用藥則停用1周以上；④中藥及中藥提取物：具有免疫抑制作用的中藥及中藥提取物如雷公藤制劑較多，建議系統(tǒng)用藥停用2周以上，外用停用1周以上。

3.紫外線光療、日光或其他放射線照射均可抑制本反應(yīng)，故紫外線光療、放療及曝曬后4周內(nèi)不宜作斑貼試驗。

4.注意測試期間不要清洗、搔抓敷貼部位，勿作劇烈運動，減少出汗，減少日光照射等。如果斑貼試驗處皮膚反應(yīng)強(qiáng)烈尤其是有疼痛或燒灼感，要及時去除斑試物。

表1 國際接觸性皮炎研究小組推薦的斑貼試驗結(jié)果記錄方法［8］

5.斑貼試驗結(jié)果判讀應(yīng)由經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)師進(jìn)行，并負(fù)責(zé)患者的進(jìn)一步指導(dǎo)。

七、并發(fā)癥

斑貼試驗較為安全，少見并發(fā)癥包括：①接觸性致敏：指在斑貼試驗陰性結(jié)果后10～20 d，在試驗部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)，此時重復(fù)斑貼試驗往往陽性；②暴發(fā)性反應(yīng)：指斑貼試驗過程中原有皮膚病復(fù)發(fā)或加重；③其他：使用患者自帶物測試時，測試物選擇及配制不當(dāng)試驗部位可能出現(xiàn)膿皰、潰瘍、壞死、色素沉著或色素減退、瘢痕、肉芽腫及繼發(fā)感染等。使用標(biāo)準(zhǔn)變應(yīng)原，嚴(yán)格按照規(guī)范操作可以減少并發(fā)癥。

八、結(jié)果解釋

試驗結(jié)果的合理解釋是斑貼試驗的關(guān)鍵。陰性結(jié)果只說明患者當(dāng)前對所測變應(yīng)原無接觸過敏。由于目前用于檢測的變應(yīng)原數(shù)量有限，全陰性結(jié)果尚不能完全排除變應(yīng)性接觸性皮炎；出現(xiàn)陽性結(jié)果可能是現(xiàn)有皮膚病的病因或加重因素，也可能是既往接觸性皮炎的原因，而與患者的現(xiàn)有皮膚病無關(guān)。因此，確定陽性變應(yīng)原與現(xiàn)有皮膚病的關(guān)系非常重要。但是，無論陽性變應(yīng)原是否為現(xiàn)有皮膚病的原因，都應(yīng)該指導(dǎo)患者在今后生活中盡量避免接觸含有陽性變應(yīng)原的物質(zhì)。

參與共識起草專家名單（以姓氏筆畫為序） 馬琳（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院）；王鵬（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）；馮愛平（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院）；鄧丹琪（昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院）；劉玲玲（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；張麗（沈陽中醫(yī)院）；張小鳴（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）；張理濤（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）；張福仁（山東省皮膚病性病防治研究所）；李鄰峰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）；李?。ǖ谒能娽t(yī)大學(xué)西京皮膚醫(yī)院）；李振魯（河南省人民醫(yī)院）；宋志強(qiáng)（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；何韶衡（遼寧醫(yī)學(xué)院變態(tài)反應(yīng)中心）；楊蓉婭（北京軍區(qū)總醫(yī)院）；楊衛(wèi)兵（解放軍第181醫(yī)院）；楊曉紅（解放軍第211醫(yī)院）；陸前進(jìn)（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）；陸洪光（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；陸東慶（中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院）；鄭焱（西安交通大學(xué)第二醫(yī)院）；姚煦（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；姚志榮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院）；趙作濤（北京大學(xué)第一醫(yī)院）；施辛（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院）；郝飛（第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）；駱肖群（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）；郭在培（四川大學(xué)華西醫(yī)院）；顧恒（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院）；高興華（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；晉紅中（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）；曾慧明（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）；程波（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）；滿孝勇（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）；謝志強(qiáng)（北京大學(xué)第三醫(yī)院）；廖理超（安徽省立醫(yī)院）。

主要執(zhí)筆者 李鄰峰、顧恒

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10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.01.004

執(zhí)筆者單位：100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院皮膚科、北京友誼醫(yī)院過敏與臨床免疫診治中心（李鄰峰）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院皮膚病醫(yī)院（顧恒）

李鄰峰，Emall：zoonli@sina.com； 顧恒，Emall：guheng@aliyun.com

2014-09-15）

（本文編輯：吳曉初）