顧吉娜 陳琳

乳腺癌術(shù)后丹毒12例分析

顧吉娜 陳琳

目的 分析12例乳腺癌術(shù)后丹毒住院患者的臨床特點、細(xì)菌學(xué)特點及治療方法。方法 回顧性分析寧波市三家三級甲等醫(yī)院確診的12例乳腺癌術(shù)后丹毒患者的臨床資料。結(jié)果 8例患者行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例患者行乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例患者行乳腺切除術(shù)，12例患者均有術(shù)后患側(cè)的淋巴水腫。丹毒發(fā)生于乳腺癌手術(shù)治療后1～18年（平均8.0年），4例患者存在復(fù)發(fā)。8例患者感染部位為手術(shù)同側(cè)上肢，1例患者為手術(shù)側(cè)胸壁，另1例患者為手術(shù)側(cè)下肢，多部位感染者有2例。5例患者行血培養(yǎng)，2例陽性，1例為似馬鏈球菌，另1例為肺炎克雷伯菌。6例患者使用青霉素類抗生素，其中2例初始治療失敗，更換抗生素后，12例患者均好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的上肢及胸壁容易發(fā)生丹毒，病原學(xué)上需警惕革蘭陰性菌，在抗生素治療的同時需注重淋巴水腫的治療。

丹毒；乳腺腫瘤；淋巴水腫；淋巴結(jié)切除術(shù)；手術(shù)后并發(fā)癥

丹毒是鏈球菌感染引起的皮膚及皮下組織內(nèi)淋巴管及周圍軟組織的急性炎癥，近期發(fā)現(xiàn)，實體腫瘤患者丹毒死亡率可高達7%［1］。我們對2010年1月至2013年12月寧波市三家醫(yī)院確診的乳腺癌術(shù)后丹毒患者發(fā)病規(guī)律進行了回顧性研究，報道如下。

一、對象與方法

1.對象：2010年1月至2013年12月，寧波市第一醫(yī)院、寧波市第二醫(yī)院、寧波市李惠利醫(yī)院確診為乳腺癌術(shù)后丹毒［2］的12例住院患者（如有同一患者因丹毒反復(fù)住院的，不重復(fù)計數(shù)，僅視為1例），均為女性，年齡49～84歲，平均（65±9）歲。其中7例患者行乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，3例患者行乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，1例患者行乳腺切除術(shù)，1例患者左側(cè)行乳腺局部腫瘤切除術(shù)，2年后發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺癌，行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。全部患者行術(shù)后化療，3例患者行術(shù)后手術(shù)區(qū)域胸壁及腋窩放療。

2.方法：對12例乳腺癌術(shù)后丹毒患者作年齡、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)后是否有放化療、術(shù)后淋巴水腫、感染部位、皮膚有否細(xì)菌入侵破口、病原學(xué)、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)指數(shù)、臨床表現(xiàn)、實驗室指標(biāo)、治療方法、住院日等資料核對記錄。

二、結(jié)果

1.發(fā)病時間和部位：丹毒發(fā)生于乳腺癌手術(shù)治療后1～ 18年（平均8.0年），4例患者有復(fù)發(fā)。8例患者丹毒感染部位為手術(shù)同側(cè)的上肢（其中1例丹毒合并帶狀皰疹），1例患者為手術(shù)側(cè)胸壁，另1例患者發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢感染，但其合并雙下肢過敏性紫癜。多部位感染者有2例，1例患者為手術(shù)側(cè)上肢及胸背部感染（圖1），另1例患者四肢及顏面部同時發(fā)生感染，以手術(shù)側(cè)上肢為甚。12例患者無明顯皮膚傷口或外傷。

圖1 乳腺癌術(shù)后多部位丹毒患者，可見胸部及手術(shù)側(cè)上肢境界清楚的紅斑

2.基礎(chǔ)疾病：12例患者均有乳腺癌手術(shù)史，1例四肢及顏面部同時感染的患者合并低蛋白血癥、多漿膜腔積液。7例患者有高血壓病史。1例患者有糖尿病病史。另1例患者有甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)史。超重或肥胖患者（體質(zhì)指數(shù)＞25）4例。

3.臨床表現(xiàn)及實驗室檢查：12例患者均有患側(cè)上肢的高度淋巴水腫，其中1例兩側(cè)行乳腺癌手術(shù)的患者，僅右側(cè)有淋巴水腫。淋巴水腫發(fā)生于術(shù)后1個月至2年（平均10個月），水腫出現(xiàn)后持續(xù)存在。8例患者有發(fā)熱；6例白細(xì)胞增高，范圍在（11.6～26.2）×109/L，平均17.2×109/L；12例患者均有C反應(yīng)蛋白升高。5例患者行血培養(yǎng)，2例陽性，1例為似馬鏈球菌（為多部位感染患者），另1例為肺炎克雷伯菌。

4.治療及轉(zhuǎn)歸情況：平均住院10.3 d（7～22 d）。12例患者均好轉(zhuǎn)出院。6例使用阿莫西林克拉維酸鉀注射液、美洛西林注射液、氯唑西林注射液，其中2例初始治療失敗，表現(xiàn)為感染部位擴大及體溫高峰未下降，2例行血培養(yǎng)檢查，1例為肺炎克雷伯菌，改用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液治療后好轉(zhuǎn)，1例血培養(yǎng)陰性，但換用萬古霉素注射液后好轉(zhuǎn)。4例使用頭孢呋辛注射液、頭孢唑肟注射液和頭孢曲松注射液，治療有效。2例經(jīng)左氧氟沙星注射液治療后好轉(zhuǎn)。盡管4例在我們調(diào)查的4年里有復(fù)發(fā)，但12例患者均未預(yù)防性用藥，也未治療淋巴水腫。

三、討論

丹毒是由A組溶血性鏈球菌引起的急性感染性疾病，常累及真皮淺層的網(wǎng)狀淋巴管炎。惡性腫瘤、肥胖為其系統(tǒng)性高危因素，皮膚真菌病、靜脈瓣功能不全、淋巴水腫、外傷等是其局部高危因素［3］，其中淋巴水腫為下肢丹毒的最強致病因素［4］。

在本研究中，丹毒發(fā)生于乳腺癌手術(shù)治療后1～18年，其不僅是乳腺癌術(shù)后的近期并發(fā)癥，更有可能是其遠期并發(fā)癥，需引起臨床醫(yī)生重視。在這12例患者中，我們發(fā)現(xiàn)12例患者都存在手術(shù)側(cè)上肢的淋巴水腫，10例發(fā)生了手術(shù)相關(guān)淋巴水腫側(cè)的上肢丹毒，而這10例患者中無明顯外傷，也無手部真菌病。1例患者發(fā)生手術(shù)側(cè)胸壁的丹毒，其手術(shù)方式為左乳腺癌改良根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，存在胸壁淋巴回流障礙。另1例患者發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢丹毒，但其同時合并雙下肢紫癜。由此可見，淋巴水腫在乳腺癌術(shù)后患者皮膚軟組織感染中起著一定的作用。

丹毒是能治愈的，然而在惡性腫瘤患者中，中度的皮膚軟組織感染就能迅速演變成危及生命的感染，且其能延長化療時間，影響惡性腫瘤預(yù)后［1］，故有效的抗生素治療至關(guān)重要。有研究發(fā)現(xiàn)，患者獲得致命性結(jié)局與初始治療失敗有關(guān)［5］。丹毒最常見致病菌為鏈球菌，故青霉素G常被作為首選藥物，可供選擇的抗生素曾有第一代頭孢菌素類、阿莫西林克拉維酸鉀、克拉霉素、喹諾酮類［5］。然而，近期Gunderson和Martinello［6］研究發(fā)現(xiàn)，丹毒患者革蘭陰性細(xì)菌感染和社區(qū)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染比率在上升，對經(jīng)驗性抗生素治療48 h失敗的患者需考慮覆蓋該兩種細(xì)菌。本研究中，6例開始治療選擇青霉素類抗生素的患者，2例初始治療失敗，1例換用萬古霉素后好轉(zhuǎn)，另1例換用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉注射液后好轉(zhuǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)，實體腫瘤的皮膚軟組織感染62%為醫(yī)院相關(guān)性，7%為院內(nèi)獲得，36%的患者拭子培養(yǎng)分離出革蘭陰性桿菌［7］。在本研究中，5例患者行血培養(yǎng)，2例陽性，1例為似馬鏈球菌，另1例為肺炎克雷伯菌。故對于乳腺癌術(shù)后丹毒患者，需謹(jǐn)慎選擇初始治療方案，如其近期有化療、放療及住院病史，需考慮革蘭陰性菌的可能。除藥物治療外，個人衛(wèi)生及水腫預(yù)防也極其重要。水腫預(yù)防措施包括：禁止患側(cè)上肢輸血、輸液；術(shù)后早期手臂運動、穿彈力袖套及快速按摩等［8］，而這些常不引起醫(yī)師的重視。

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Erysipelas following breast cancer surgery:12 case reports

Gu Jina,Chen Lin.Department of Infectious Disease, Ningbo NO.2 Hospital,Ningbo 315010,China
< class="emphasis_italic">Corresponding author:Chen Lin,Email:chenlin2111@163.com

Chen Lin,Email:chenlin2111@163.com

ObjectiveTo analyze clinical and bacteriological features and therapeutic methods of erysipelas following breast cancer surgery in 12 hospitalized patients.MethodsClinical data on 12 patients with erysipelas following breast cancer surgery were collected from 3 third-grade class-A hospitals in Ningbo.A retrospective study was carried out.ResultsOf the 12 patients,8 were treated with modified radical mastectomy and axillary lymph node dissection,3 with radical mastectomy and axillary lymph node dissection,and 1 with mammectomy only.All of the 12 patients suffered from postoperative lymphedema on the affected side.Erysipelas mostly occurred within 1-18 years（mean,8.0 years）after breast cancer surgery,and on the same side of surgery in all the patients except 2 with multi-site infection.Specifically speaking,erysipelas was located in the upper extremity in 8 patients,in the chest wall in 1 patient,in the lower extremity in 1 patient.Blood culture was performed for 5 patients,of whom,2 showed positive results,including 1 infected withStreptococcus equisimilisand 1 withKlebsiella pneumonia.Six patients were treated with penicillins,but the primary treatment failed in 2 patients.After replacement of antibiotics,all the 12 patients experienced an improvement of the condition and were discharged from hospital.ConclusionsPatients who suffer from lymphedema after breast cancer surgery are prone to erysipelas of the upper limbs and chest wall.Caution should be taken against gram-negative bacterial infections in these pateints.The treatmentof lymphedema should be taken into accountbesides antibiotic therapy.

Erysipelas;Breast neoplasms;Lymphedema;Lymph node excision;Postoperative complications

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.016

315010寧波市第二醫(yī)院感染內(nèi)科

陳琳，Email：chenlin2111@163.com

2014-11-18）

（本文編輯：尚淑賢）